发热、贫血

023-10-03 15:59

患者曾媛，女，16岁，主诉:反复发热6个月余

现病史:于2023年4月在受凉后出现发热，咽痛，头痛，全身疼痛，体温38.5-39.6度，伴畏寒、寒战，服用布洛芬后出汗退热，持续3-5天后体温下降，稳定在36.5-37.2。自认为感冒发热未在意，之后反复出现发热，每次发热持续时间较前延长，由3-5天延长至5-7天，由每1-2个月大概发作一次增加至每周发作一次，曾多次在私人诊所就诊输液治疗，经抗感染抗病毒退热等治疗能缓解。近半个月出现精神差，全身乏力，头晕，在诊所化验出现白细胞减少为3.6x10^9/L，于今日就诊于我院。发病以来体重下降10-20斤。病程中无大、小便失禁，无抽搐，精神、睡眠欠佳。

既往史:体健，否认肝炎、结核、伤寒等急、慢性传染病史。否认外伤史，无疫区滞留及传染病患病史。

个人史：出生生长于永兴，无吸烟及喝酒等特殊嗜好；无冶游史。

月经史：12岁初潮，月经正常，月经期3-5天，每次出血量正常，无於块。无痛经。未婚未育。

家族史及遗传病史：无特殊。

体格检查:T36.3℃，P90次/分,R16次/分，Bp126/80mmHg,W.65Kg.体表面积1.75m²,慢性病容，贫血貌。皮肤黏膜无出血点、无瘀斑、无皮疹、无皮下结节或肿块。全身浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染。胸骨无压痛 。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心率90次/分，律齐，心音可，未闻及病理性杂音。腹部平软，剑突下无明显压痛，肝肋下约3.5厘米  ，脾肋下约6.2厘米。双下肢无浮肿。辅助检查：上级医院一9月2日、1.骨髓细胞学检查：骨髓增生活跃。粒细胞活跃，核左移（分叶减少），红系活跃，形态可见。巨核细胞不少，血小板小堆。组织细胞易见，部分有吞噬血小板及幼红细胞；2.腹部B超 ① 肝大，脂肪肝 ② 脾大③ 双肾、双输尿管膀胱未见明显异常 ；3.血常规WBC1.15x10^9/L,RBC2.86X10^12/L,Hb85g/L,PLT52x10^9/L,中性粒细胞计数0.6x10^9/L ，淋巴细胞计数0.42 x10^9/L。上级医院二9月16⑴肺部和腹部CT： ① 右中叶、右下叶少许炎症 ，② 肝、脾肿大；⑵可溶性白介素2受体2180u/L，⑶ 铁蛋白水平〉2001ng/ml；⑷ EB病毒定量1.20E+04；⑸NK细胞活性CD3-CD56+NK细胞占淋巴细胞比例1.85%，颗粒酶B阳性率80.20%，穿孔素阳性率90.30%；⑹家族性噬血细胞综合征基因检测：突变基因：STBP2突变频率100%，BIRC4 突变频率44.3%。

上级医院三:9月23日1.血常规：WBC 1.3x10^9/L，RBC 2.70X10^12/L，HB72.0g/L,PLT 80x10^9/L,中性粒细胞计数 0.5x10^9/L ，淋巴细胞计数 0.6 x10^9/L,血型鉴定+血型抗体筛查：不规则血型抗体筛查阴性，ABO血型B，RH血型阳性；2.粪便常规（机器法）+大便隐血试验：单克隆隐血试验阳性；3.免疫全套+风湿全套：免疫球蛋白M 350.0mg/L,C反应蛋白23.0mg/L;4.PCT全定量0.16ng/ml；5.抗人球蛋白实验：多抗（IgG+C3)弱阳性；6.丙肝抗原抗体检测+乙肝三对检查+甲型肝炎抗体：HBsAb+-,余均阴性；7.贫血四项：铁蛋白>1500ng/ml,叶酸4.65ng/ml，维生素B12 1305.0pg/ml，促红细胞生成素54.02mIU/ml；8.肝功能+肾功能+心肌酶+血脂+电解质+血清蛋白+血：总蛋白57.6g/l,白蛋白35.0g/l，谷草转氨酶54.4U/L,尿素2.40mmol/l，甘油三酯4.30Mmol/l,乳酸脱氢酶650.5U/L,钙1.98mmol/l，β2微球蛋白3.56mg/L，视黄醇结合蛋白73.5mg/L，前白蛋白190.4mg/L，A1b带59.1%，α1带7.58%；9.C-12:铁蛋白578.60ng/ml；10.肾功能、E4A、电解质、凝血全套、及相关项目、甲功三项、尿常规+尿液沉渣分析、NGAL、真菌D-肽聚糖检测-真菌D-葡聚糖均未见明显异常。11.ANA谱、结核抗体、病毒全套、输血前四项、抗CCP抗体测定+狼疮全套+抗中性粒细胞胞浆抗体、呼吸道九联检测阴性。12.肿瘤相关物质筛查：血清肿瘤相关物质103.6U/ml；13.寄生虫全套、血吸虫全套均阴性。14.心电图：窦性心动过速。15.心脏彩超⑴.左心功能低值（EF52%）⑵.主动脉瓣增宽⑶.二、三尖瓣及肺动脉瓣轻度返流微量；⑷.心包积液。16.胸部彩超：双侧胸部微量积液。17.胸部CT，右中肺少许纤维灶。骨髓穿刺细胞学检查报告：骨髓增生活跃，粒系减低，红系活跃，中幼粒、晚幼粒、杆状粒及分叶核粒细胞比值减低，个别早幼粒细胞内可见空泡，嗜血细胞占0.6%，内外铁减少，血象有核左移（杆状/分叶>13:1）现象。骨髓活检外送：HE及PAS染色示送检骨髓增生极度活跃（>90%），粒红比例减少，幼稚阶段细胞稍多见，粒系各阶段细胞可见，以中幼及以下阶段细胞为主，红系各阶段细胞可见，以中晚幼红细胞为主，巨核细胞不少，分叶核为主。网状纤维染色（MF-1级）。骨髓染色体核型分析：未见克隆性异常。流式细胞学：本次抗体检测内侧范围内未见明显异常表型细胞群。

入院诊断:

1.噬血细胞综合征（家族性合并EB病毒感染）：上级医院已完善相关检查确诊为家族遗传型（依据基因缺陷检查阳性）、EB病毒感染性（依据EB病毒载量=1.20E+04）噬血细胞综合征（症状长期反复发热+贫血+肝脾肿大+外周血自然杀伤细胞低于正常值+血细胞被吞噬+骨髓检查噬血现象+）；

2.肺部感染：患者肺部CT提示右中下肺间少许炎症改变。

鉴别诊断

肿瘤相关性噬血细胞性淋巴组织细胞增生症：患者病程长，发热，全血细胞减少，应与再障鉴别，但是再障患者一般无脾脏肿大现象。且骨髓增生低下。

诊疗计划：

（一）抗感染

1. 阿昔洛韦氯化钠注射液0.2

+10%葡萄糖100ml静脉滴注Q8h

2.美罗培南针0.5+0.9%氯化钠50ml静脉滴注Q6h

3.莫西沙星注射液0.4（签同意书）+0.9%氯化钠50ml静脉滴注QD

（二）化疗：1.分别于10.08,10.11,予以依托泊苷针VP-16 0.25静脉滴注QD化疗。

2.自10月08日起-10月11日服药环孢霉素A软胶囊125-

2023年11月10日09:00

监测环孢霉素A的血药浓度未达标，<200ng/ml，即日起改用环孢霉素A针0.175静脉滴注Q12h。

2023-11-24日门诊随访：复查环孢霉素A血药浓度260.2ng/ml，已达标。以上治疗持续3周。继续5周的疗程。坚持治疗。至少半个月复查环孢素A浓度。加强营养注意休息，预防感冒。定期复查血象，1-2次/周。WBC<2.0x10^9/L，予以GSF300ug（H）Qd直到>2.0x10^9/L。Hb<60g/L,输浓缩红细胞；Plt<20x10^9/L，输单采血小板。据出血情况输血。据病情使用抗生素。

环孢素针0.175静脉滴注Q12h（据环孢素浓度调整）保持浓度>200ng/ml。依托泊苷针0.2静脉滴注Q1w.（据血象调整）；地塞米松针5mg/m2 x1 W.,以后改为2.5mg/m2 x2W.,再减量1.25mg/m2 至第八周末停药,同时以泮托拉唑钠肠溶片护胃，还原性谷胱甘肽护肝。

关于这个患者的几点思考1.

患者目前病情已缓解，无发热，贫血逐渐好转。诊断和治疗是按2004国际标准诊断和治疗。2、患者病情复杂，进展迁延，EB病毒感染触发家族性基因缺陷提示预后较差<据第九版儿科学HLH中提到自然杀伤细胞低于3%，为预后较差。引入04诊疗方案后5年总体生存率60%。所以要严格随访和观察各项指标变化，及时调整治疗。

年终病历征集