【分享】美国哥伦比亚大学、康奈尔大学附属医院 纽约长老会医院（NYPH）心外科临床实习经历分享

    2014年11月、12月，我有幸通过学校选拔，前往美国哥伦比亚大学和康奈尔大学共用的附属医院—— 纽约长老会医院（NewYork-Presbyterian Hospital, 简称NYPH）进行为期2个月的实习（clinical elective）。 纽约长老会医院在全美综合排名一直在前10以内：2015年全美综合排名第7，心外科、肾内科、风湿免疫科、精神科等优势科室更是每年蝉联全美前三之列。我在长老会医院的2个月期间，分别轮转了内分泌科和心外科。下面就将心外科的学习点滴和心得、以及外国顶级医院顶尖科室的生活状态分享给大家。
一、纽约州长老会医院心外科简介
心外科是纽约州长老会医院（NYPH）的骄傲。科室排名在全美位列第二，是世界知名的心脏手术中心。主要手术种类包括：心脏移植、心脏搭桥手术、瓣膜置换和成型、主动脉瘤修补和人工心室辅助装置相关手术等等。这里是全美最早开展心脏移植手术的中心之一，世界第一例成功的儿童心脏手术移植就在这里完成（1984年），目前累计心脏移植例数总量为全美第一，近年年均心脏移植术例数约100例。除了心脏移植，其近年来在左心室辅助装置（LVAD）研究进展迅速，第三代LVAD（目前还在临床三期试验的预试验阶段）便是在这里研发的，2014年LVAD手术约75例。我所实习的主院区以成人心脏手术为主，儿童心脏手术主要在NYPH的附属儿童医院内进行。

图：心外科是NYPH的骄傲——医院网站的主页上，以心外科的病例作为最主打宣传。
在科室构建和管理上，NYPH的心外科与国内有比较大的不同，在美国也算是特例，比较像美国内科亚专科的运行模式：心外科属于会诊科室，只会诊，不独立接收和管理病人。这意味着NYPH的心外科大夫只负责术前会诊、做手术和下术后医嘱，而手术之外的管理全部都由ICU或者CCU的大夫来完成，因此心外科大夫可以将精力集中于手术本身。举个详细的例子，假设一位病人从其他医院转诊至NYPH做瓣膜置换，那么这位病人通常入院后收入ICU\SICU\CCU，由这些病房的大夫（通常都是大内科背景）完成术前的一系列检查和评估，之后请心外科会诊，看能否做手术、做什么手术。心外科大夫会诊完毕后，安排手术。手术完成后，病人送回ICU/SICU/CCU病房，由病房的医生负责术后管理，包括并发症的处理等等。心外科大夫会每天对自己的会诊病人进行查房，根据情况下达会诊医嘱即可，不需要亲自着手管理病人（通常术后还需要心外科操心的只有拔引流管之类，偶尔需要二次手术）。或许正是这种制度，使得心外科医生能够专心精于手术，并且有专业ICU背景的团队支持维护，才使得NYPH的心外科成为这个领域的佼佼者。
这种科室建制使围术期和手术分离，在国内看起来会很不合理（尤其是作为教学医院），但在美国出现是可行的：首先，与国内不同（也是我们应完善、正在完善的地方），美国有大内科和大外科专业，在此之上才有各个专科，比如xx内科、xx外科。大内科和大外科病房的存在，使专科会诊模式成为美国普遍的医疗模式。其次，美国的医生培养制度非常规范，在进入如心外科这样的二级学科之前，都必须先经过为期至少3年的大外科培训，因此进入心外科学习的住院医已经具备了完善手术技巧和围术期管理能力。这种模式有其一定的优势：对医生而言，专科医生可以更专于自己的领域、病人的围术期管理可以由更专业的全科医生接管，尤其是对于在这里进行专科培训的住院医、fellow来说，比起其他教学医院还需要将精力分散于病人的日常管理，在这里手术技能可以成长得更快更精。而对于患者来说，围术期能接受更为细致、专业的大内科背景的医生的护理，手术过程则由精于此业的心脏专科医生负责，能得到各个领域最“专家”、最“专心”的照顾。

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图：心外科是NYPH的骄傲——医院住院楼大厅里的巨型油画，从手术设备和体外循环的使用不难看出，描绘的是心外科手术的场景。
二、学习印象
首先，最深刻的印象就是就是重科研、重教学。得益于美国的分级医疗体系，像NYPH这种超大型综合医院并不需要诊治日常琐碎的疾病，而可以将精力集中于科研和教学上面。
教学方面，除了和国内很多科室一样都会有定期的文献学习和病例讨论外，对教学的重视更是体现在日常每日的手术上。比如，医学生有随时出入任何一间手术室的权利，并且本科室内几乎所有的手术都允许医学生scrub in，从事的工作和国内实习时内容相近，如拉钩、吸引、缝皮等等。在台上，所有的医生都会有问必讲（而不只是简单地回答），有些医生会主动讲，有些甚至还会时不时提问基础知识。如果不上台，可以和麻师一起待在病人的头侧，那里视野最好，而且麻师也会主动讲解他们所操作的经食道心动超声等相关知识；也可以和体外循环组待在一起，学习bypass的知识。而对住院医师、fellow的培训就更加规范，通常除了手术最最关键的阶段由atteding来完成外，其余时间都是attending在当住院医师或者fellow的助手，在一旁指导。如第一年的住院医师要能完成开关胸、bypass建立的工作，而高年资的住院医师则要能掌握超声心动、LIMA分离、血管吻合；低年资fellow要能独立完成各种瓣膜置换手术、高年资fellow要能独立完成CABG术、主动脉瘤修补等。举个例子，一台LVAD手术，最开始是由住院医师主刀，在fellow的指导下开胸、暴露心脏、建立bypass；之后attending上台，换fellow主刀、attending当一助，住院医师二助，切心室、缝合LVAD基座、吻合LVAD与主动脉，最后才由attending主刀将LVAD与左心室吻合。收尾时重新换回住院医主刀、fellow当一助的模式。上级医师的指导会非常详细，比如某一步缝合时针应当使用正手是反手、带线的松紧、甚至固定胸骨时金属丝提线勒紧的手法等等。

图：心外手术区内写着当天8个手术室的手术安排，医学生可以随时从中任意挑选手术上台。 而科研工作的开展也非常的丰富，每天约有三分之一的手术是与科研项目相关的。如我所在的这个月，科室的项目有2个，一是第三代LVAD的三期临床试验的预实验，二是多支病变PCI术和CABG术的随机对照试验。每个研究项目的进行都谨慎遵循研究设计，比如研究设计是现场随机，那么当日的手术真的就是在手术室准备两套设备和人员（PCI和CABG），排班时手术通知上也写着两种手术都有可能，一切都是等病人进入手术室准备完毕后，主刀在手术室当场拆信封宣布随机结果，才能知晓要开展哪种手术。
另一个直观的印象就是工作忙碌。
在进科的第一天就从早上6:15一直干到晚上11点，中间就午餐休息了不到1个小时（还是下午3点才吃上的）。第二天就立刻开始了“朝四晚不定”的工作节奏。医学生在这里一天的工作学习安排大概是：
①早上4点左右到办公室，开始制作早查房大表格，内容包括心外科所有会诊病人（约30人）的基本信息、手术信息、生命体征、支持设备使用、化验结果、出入量、点滴医嘱等等，在早查房前整理复印完毕。

图：医学生每日需在查房前完成全科的病历清单，详细到出入量、血象、用药的细节。
②早查房：6点~7点开始，每日时间不定，由上级医师前一天晚上通知。日常查房很快，总共不到半小时；周二是大教学查房，每次由医学生选取最感兴趣的病例，由医学生进行病例汇报，之后attending会边讲边提问（和国内一样令人紧张），整个案列约讲1小时。
③早科会：每周一、周四在查房后会有科会。周一早上就像美剧《周一清晨》一样，通常是进行上周死亡病例的讨论。死亡病例的住院医负责介绍案例情况，attending陈述治疗情况并反省哪些环节的问题导致了病人的死亡。其余在座的医生也会提出质疑和建议，总体的气氛虽然沉重，却并不是为了追究任何人的责任，而是全科人一起学习失败的经验，互相提醒和成长。周四通常是文献学习，内容和流程也和国内类似。
④上手术：结束了早上一系列的活动后，通常也才8点左右，所有人就都开始上手术了，每天每人1~3台不等。医学生可以自由选择任何手术scrub in，如果不上台则可以观摩手术，或者和麻师、体外循环组待在一起学习相关知识。手术完成后一天的工作就结束了，但是心外手术一般都较大、时间长，台上也总出现各种意想不到的情况，因此干到后半夜是家常便饭，偶尔更是有一下子做到凌晨两三点的情况，所以连轴转是在心外科学习的常态。
⑤周末：休一天、上一天，对于医学生来讲通常比较轻松，手术也相对少，而住院医们则需要在周末完成日常所欠下的文书工作。如果没有手术的话，气氛会比日常轻松许多，有人会带着狗狗来、有人会带着女朋友来、女朋友们会带着好吃的来，让加班也变成了一件令人享受的事情。

心外科住院医的办公室氛围很轻松愉悦。上图：圣诞节前趁两台手术之间的空档，我和带我的住院医悄悄把办公室布置了。我用电视放壁炉视频的主意得到了全办公室的好评，很多人进屋后就开始拉起同事随着音乐跳舞。下图：除了投篮，办公室内这两个月风靡用遥控直升机玩具对战；后来就成了遥控着直升机飞进篮筐——毕竟日常工作的强度和压力过大，住院医们就采取多种多样的方法放松心情、排解压力。
医学生尚如此辛苦，更别提在这里正式工作的医生们了。在心外科，因睡眠不足而涨红血丝的双眼几乎是人人的“标配”，但即使如此科里的手术质量却仍有保证，一定需要归功于完善的质量管理体系，这在后文会举例。
三、心得与体会
1. 专业相关的差异
由于我在国内并没有心外科实习的经验（似乎国内的医学教育都不会在实习阶段安排心外科实习），因此对具体的手术差别并不能很好的认识。大致意识到的差异有以下几点：
第一，高科技器材使用多，各代的LVAD、impella、ecmo几乎是常规性使用，手术器械里面各种低温刀、bio-glue、凝血海绵也是广泛应用。总之就是由于医保都报销，所以不计成本。当使用一些比较新的和昂贵的器械和仪器时，厂家都会派工程师到场，指导医生使用新器械、随时解答相关问题，并且听取外科医生的使用反馈，以便改进器材。
第二，手术尽可能减少创伤，比如CABG都是使用内镜取静脉、瓣膜置换只要适应症允许都尽可能做mini AVR/MVR、tAVR；
第三，术后恢复过程迅速，比国内激进，如CABG或者瓣膜置换等手术术后第二天就开始拔管、术后第三天就要求下地等等，不过这一点应当归功于康复治疗（occupational therapy）体系非常发达和完善（这一部分已在上个月内分泌科的总结中记述，目前国内几乎还是空白）。

图：第三代LVAD。2014年12刚开始二期临床，全美只入选了19例。
2. 医院管理相关
在上个月内分泌科的总结里已经写到过，美国医院的院感控制非常严谨、严格；康复治疗非常普及；除此之外，医院的质量和风险控制体系也非常完善，但由于我对医院管理的相关知识有限，只能从以下细节中对心外科的质控得以一瞥：
①每台手术开始前、所有医务人员、患者准备完毕后，必须进行正式的三方核对：主刀医师必须在场，首先由主班护士汇报病人姓名、病历号、血型、接受什么手术；之后主刀从他的记录里再次汇报患者姓名、病历号、血型、接受什么手术；最后是麻醉师从麻醉系统汇报患者姓名、病历号、血型，额外补充一个是否有药物过敏。三方核对后由主刀简述这台手术打算怎么做，比如什么麻醉体位、取何种切口、简述手术大致步骤、会用到哪些特殊器械仪器等。在上述的这个过程中，手术室所有人都必须停下自己手中的工作，立正站好安静地听；主班护士、主刀、麻醉师汇报时都是大声朗读。整个过程约3分钟。由于必须由主刀进行汇报和三方确认，而主刀有可能还在其他台上、或者被其他病人和家属咨询病情而耽误在诊室，即使如此，全员也必须等待主刀出现完成三方核对这一流程后方可开始手术，哪怕会因此延误1个多小时——可见对三方核对这一环节的重视。
②手术室内会贴有非常多的警示，比如开台前需要进行核对的物品器械表；每次关胸前需要检查是否有出血的部位列表等。这样就避免了因工作人员劳累疏忽而漏掉一些细节，大家无论再累，只用机械性地按警示列表上把每一项依次检查即可。

③麻醉的药品，每一类用不同的颜色标记，急用时一目了然，又快又准——在北医三院麻科见习时就是这样的，让我以为这样做是麻醉行业的传统。后来又去了其他医院的手术室，才发现这并不是一个广泛推行的管理方法。值得普遍推广。

④手术室的纱布有专门的清点袋，这样就免去了器护在术中反复核对清点纱布，一目了然。类似地，手术中使用的针也有一个底板带磁力的清点盒，既方便清点数目，又方便固定、减少误伤。

3. 美国医生的职业形象
除了专业知识和技能，留给我印象最为深刻的便是美国医生对职业形象的严格要求。在NYPH，所有的医生都非常在意自己的着装、形象，包括工作繁重的心外科医生。例如，对于来哥大医学院学习的医学生，在进入医院实习之前，校方就会给学生发一份详尽的着装要求（A4纸密密麻麻一整面），如禁止牛仔裤、凉鞋、短裤，男士必须在白大褂内穿衬衫、非手术科室避免穿运动鞋等等。而在心外科工作时的两个细节更令我印象深刻：
一次手术凌晨2点多才下，去手术室外的走廊那里拿白大褂，发现那里的每一件白衣（都是夜里才上台的、on call被叫来的值班医生的白衣）上衣兜里都装着牙刷牙膏。有些人兜里连笔都没有，却都带着牙刷来值班。
有很多次我早上4点来上班时，夜班医生刚下台正躺在办公室的沙发上休息、或者甚至还没下台，但快当早上6点要去病房看病人查房时，就算再累也会提前爬起来冲出去洗漱、整理，除了刷牙洗脸外，头发也用发胶整理得一丝不苟、香水也重新喷过，脸上也重新恢复了神采奕奕的面貌。总之，除了因重度睡眠不足而涨红的双眼，你很难猜到他们已经连续工作了20多、甚至30多小时。
反观国内，我一直在大型三甲医院接受医学教育，可即使已经是国内最高水平的从业环境，仍有非常多的医生不在意职业形象的管理，例如白大褂穿很久都不换洗、满身烟味就见病人、穿着短裤和凉鞋上班……究其差异的原因，一方面，从社会学角度讲，中美医生收入、社会地位的差异决定了他们行为的差异。中国对医生行业的社会角色定位并不高，因此国内医生普遍缺乏职业自豪感和使命感，很难有树立职业形象的意识；另一方面，国内医生行业的内部竞争低于美国。在美国，从考入医学院到最后成为一名主治医，每一个环节的淘汰率都非常高，要想进入像NYPH这种排名高的大型综合研究型医院更是难于登天。因此任何一个细节的不完美——包括外在形象上的疏忽，都会使医生被淘汰。
但是，从个人角度讲，这些都不应当成为我们降低自我要求的借口。重视职业形象的益处不胜枚举，如更容易赢得患者的信任、能为群体的形象带来改善等等。虽然不能强制所有医生都开始在意言行举止和形象，但至少大家应认识到国内外的差距，知道我们还有需要努力的方向和空间，并且最终从个人开始，慢慢带动整个行业的改善。