【前沿进展】Surgery：亚甲基蓝辅助的精确肝切除（中国声音 解放军总医院 蔡守旺 董家鸿）

常规的肝脏解剖标记法并不能在肝脏实质中界定出相应的肝段，利用亚甲蓝染色技术可以实现解剖肝段切除术，我国解放军总医院肝胆外科（蔡守旺 通讯作者董家鸿）进行了有关亚甲基蓝进行解剖肝段切除术的病例回顾，研究报道发布在这个月的Surgery杂志上。
文章纳入了2009年2到2012年2月之间，在解放军总医院进行亚甲基蓝辅助精准肝切除的106例肝癌患者。手术通过一种新颖的持续性亚甲蓝染色技术进行解剖性肝脏切除术。具体操作为在暴露出Glisson鞘后，肝蒂用橡皮筋轻轻抬高，用20号导管针插入肝门的门静脉中，除去针芯，待静脉血回流确认刺入正确，从远端注入能够持续性染色的亚甲蓝，直到目标肝段成功染色。针除去后，随后立即结扎肝蒂以防止注入的亚甲蓝溢出（如下图），在肝脏的表明可见已经染上颜色的部分和未染色的部分，肝实质的横断切除即通过此种标志进行。

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（图A 肝脏第七段肝癌亚甲基蓝切除术）

（图B 肝脏第六段亚甲基蓝切除术）
这些解剖性肝切除包括16例亚肝段切除术，57例单肝段切除术，27例多肝段切除术以及6例半肝切除术。亚甲蓝通过门静脉注入在所有患者中得以实现，其中92.5%的患者能够实现目标切除部位的染色。术后并发症发生率为24.5%，平均手术出血为360±90毫升，无围手术期死亡病例。病理显示手术切缘阴性。术后平均随访时间为40个月，手术切缘无局部复发。
肝癌的主要传播途径是通过肝段的门静脉分支，从理论上来说，解剖性肝切除更为有利。但是，目前对于解剖性肝脏切除和非解剖性肝脏切除对于长期预后的影响仍不明确。原因之一可能是，手术中对于肝脏解剖性定位不是很明确所造成的。因此，本方法的应用可以更为准确的达到解剖性肝脏切除。想必，这种方法也将有助于防止术后的转移和肝癌的复发。
理论上讲，这种方法可以在肝脏外科得到广泛应用。在临床中使用此种方法，本文作者如下建议：首先，术前应当取得详尽的影像学资料，应当包括以下内容：肿瘤的位置、肿瘤血管的分支和轮廓、门静脉解剖上的变化以及要切除的肝蒂和肝门之间的距离和角度。
相比二维CT，三维重建CT使得肝血管解剖上的评估更方面、直观和立体。此外，术中超声由于其可以提供实时的影像支持，特别是确定目标肝门蒂方面更有意义，因此这是一种很有价值的术中影像。第二，在某些情况下，要切除的肝段的血供来自几个不同的门静脉分支，或者有些肿瘤位于两个肝段。在这些情况下，肝蒂应该一次性分离清楚，并分别注入亚甲蓝。
蔡教授总结到，注射持续性染色的亚甲蓝后立即结扎肝蒂，协助进行精准肝段切术手术。此种方法简单可行，可以指导肝实质横断切除术过程中对于边界的选择，可提高肝癌患者解剖性肝脏切除的精度。