【分享】脑脊液培养疑为分枝杆菌的 奴卡菌脑膜炎1例

读书笔记：
今天有临床问：美罗培南等最长能用几天？此文给出一种答案：8 个月。
同时该文对我们临床药学人员提供了一种思维：即治疗效果和和诊断不对应，需要重新考虑诊断。这种思维在最近经历的多个抗感染病例中，反复实践，并获得成功。
另一方面，本文对利奈烷胺作了评价。这种评价，对我们临床药学人员正确认识抗生素很有帮助，在常规书中难以看到。
1，--这文献 里有：先3 个月；后有6月分持续到10月份（共4个月）
--专家点评连用8 个月。

2，拆除内固定，2013年9月起改为复方磺胺甲唑2片q8h口服，直至2014年2月完全停药（共5 个月）-
3，异物刺激引起过敏。

4，对51株奴卡菌分离株进行了体外药敏实验，分析评价了9种抗生素对奴卡菌的体外疗效，发现利奈唑胺的最小抑菌浓度（MIC）最低，利奈唑胺对星形奴卡菌具有较好的体外活性，敏感性达100%。

5，利奈唑胺具有很好的血脑屏障通透性，脑脊液浓度可超过其血清浓度，二者之比达1.2~2.7
（-编者-注：理论上，利奈唑胺脑脊液浓度高，但本院脑外科 1 例治疗无效，改万古霉素有效，以致何礼贤教授说：不好解释。后找到万古霉素在脑膜炎症时通透性增加（专家共识，等专题会议）

6，利奈唑胺并不是治疗奴卡菌感染的首选药物，热病》推荐复方磺胺甲唑（TMP-SMX）+亚胺培南为首选方案，而利奈唑胺为次选药物，其他有效的药物包括阿米卡星+亚胺培南或头孢曲松或头孢噻肟。

7，利奈唑胺长期使用容易产生不良反应，例如骨髓抑制、周围神经炎等
（2014-09-02晚记录）
脑脊液培养疑为分枝杆菌的
奴卡菌脑膜炎1例中国医学论坛报，2014-08-28 第A-04 版 复旦大学附属华山医院邵凌云陈澍黄玉仙张文宏
病历摘要
患者女性，22岁。因年7月27日首次入院。“发热伴头痛3周余”于2011现病史 患者2011年5月底感冒后出现头痛，伴发热，体温38℃左右，伴畏寒、寒战及夜间盗汗。给予对症治疗后，症状无明显缓解。6月中旬，患者头痛加重，伴恶心、呕吐，且仍发热。6月19日至当地就诊，查血常规示白细胞偏高（具体不详），腰穿查脑脊液示：微浑，白细胞0个，蛋白1630mg/L，糖1.66mmol/L，氯化物118mmol/L。头颅磁共振成像（MRI）未见异常。怀疑“结核性脑膜炎”，予利福平、异烟肼、左氧氟沙星等抗结核，同时给予头孢他啶、更昔洛韦、地塞米松等治疗，但头痛、发热好转不明显。6月23日复查脑脊液示：白细胞1300×106/L，以多核为主；蛋白1370mg/L，糖1.63mmol/L，氯化物118mmol/L。予拉氧头孢抗感染，头痛缓解，发热持续5天后降至正常。随后体温复又上升，最高38.5℃。7月11日，外院改用头孢曲松钠治疗，患者头痛缓解，发热持续5天后降至正常，复查脑脊液较前好转，外周血结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）阴性。但患者7月20日再次出现发热，体温最高39.7℃，伴畏寒、寒战，遂于7月23日加用抗结核治疗（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇），患者体温逐渐下降至正常。
既往史
患者2010年摔伤致右股骨骨折，行骨折处内固定术，愈合良好。
入院体格检查
体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHg。神志清楚，发育正常，营养良好，回答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无皮疹及淤点淤斑。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性音。心率80次/分，律齐。腹平坦，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛。右侧大腿见纵行陈旧性瘢痕。克尼格（Kernig）征及布鲁金斯基（Brudzinski）征阴性。生理反射正常，病理反射未引出。
辅助检查
入院后复查脑脊液：白细胞5×106/L；蛋白365mg/L，糖2.8mmol/L（同步血糖5mmol/L），氯化物125mmol/L。血常规：正常范围内。T细胞亚群：正常范围内。肺CT：未见明显异常。头颅MRI：未见明显异常。
诊疗经过
1
，如何判断该患者目前的诊断？
该患者以发热、头痛为主要表现，病程初期查脑脊液提示，细胞数＞1000×106/L，且蛋白升高，糖和氯化物降低。因此该患者的“中枢神经系统感染”诊断明确。在病原学诊断方面，考虑到该患者为年轻女性，起病较急，曾发现血常规白细胞偏高，脑脊液细胞数明显升高，外周血T-SPOT.TB阴性，且抗感染治疗有效，因此首先考虑“化脓性脑膜炎”可能。
值得注意的是，该患者在首次就诊时，当地医院查脑脊液提示异常，可能由于细胞数为0，遂考虑“结核性脑膜炎”，给予抗结核治疗，显得有些仓促。因为当时支持结核的诊断依据尚不足，临床上还须仔细检查，寻找线索来帮助明确病原学诊断。

患者入院复查腰穿结果基本正常，复查外周血T-SPOT.TB仍阴性（图1），且无发热头痛等不适，考虑“化脓性脑膜炎”控制良好，遂停药观察体温。1周后患者再次出现发热，随访腰穿脑脊液白细胞复又上升，于8月2日再次予头孢曲松钠治疗。但患者出现全身皮疹伴瘙痒，考虑药物过敏。8月3日改用美罗培南治疗，并每周复查腰穿，患者症状逐渐好转，脑脊液情况逐渐恢复。8月16日复查腰穿白细胞再次升高，加用万古霉素，患者再次出现皮疹等过敏症状。8月29日改为复方磺胺甲唑+左氧氟沙星口服，但患者又出现广泛皮疹等严重过敏症状，故停用一切可疑药物，并加用甲泼尼龙40mg/d，患者过敏症状逐渐好转。但头痛、发热反复，腰穿结果示白细胞再次升高，考虑脑膜炎再度加重，故于9月7日予利奈唑胺+磷霉素治疗，后患者症状显著好转，未出现新的过敏症状。9月26日复查腰穿，脑脊液基本正常。考虑患者“中枢神经系统感染”控制良好，准备出院。
出乎意料的是，9月29日细菌室回报患者脑脊液的分枝杆菌培养阳性。考虑患者病情稳定，仍予出院，并口服抗结核药物治疗。10月9日夜间，患者再次出现低热伴头痛。10月12日再次入院，复查腰穿：白细胞247×106/L，多核细胞70%；蛋白764mg/L，糖2.5mmol/L（同步血糖8.6mmol/L），氯化物126mmol/L。考虑“结核性脑膜炎”病情加重，在原利福平+异烟肼+吡嗪酰胺+乙胺丁醇四联抗结核方案基础上改异烟肼0.6g静滴治疗，并加用对氨基水杨酸6.0gbid静滴及利奈唑胺0.6g qd静滴加强抗结核治疗，同时予甘露醇+地塞米松1.5mg q12h脱水降颅压，患者仍有低热及头痛，体检示颈部稍抵抗。10月16日起暂停利福平、对氨基水杨酸后患者体温渐平，无发热、头痛呕吐等不适。10月20日复查脑脊液改善不明显，且分枝杆菌培养（+）。此后随访脑脊液，逐渐恢复正常，但仍多次分枝杆菌培养（+）。
2，该患者的“结核性脑膜炎”为何如此难治？
该患者入院初期混杂着药物过敏因素，使得其病程迁延，治疗过程挫折不断。但幸运的是，在利奈唑胺等药物的治疗下，患者症状消失，脑脊液检查恢复正常。因此，初期给出的诊断是“化脓性脑膜炎”。但该患者在病程中反复送脑脊液培养，其中结核培养提示“分枝杆菌阳性”。一般来说，细菌学检查结果是感染性疾病诊断的金标准。因此，该患者在培养阳性后即转为抗结核治疗。
该患者同样对利福平和对氨基水杨酸过敏，经过调整治疗方案后，其症状和脑脊液检查结果仍难以恢复正常。且多次脑脊液送结核培养仍提示“分枝杆菌阳性”。此时困扰我们的是，患者诊断已经明确，已经给予了非常强有效的抗结核方案，但反复病原学检查阳性，似与常规不符。因此，此时须仔细回顾病史及检查结果，寻找其“结核性脑膜炎”如此难治的原因。
我们与细菌室联系，将培养到的菌株灭活后在感染科实验室抽提DNA，给予16S rRNA扩增并测序，进行分子生物学菌种鉴定。令人意想不到的是，对5株菌株的16S rRNA菌种鉴定结果提示，4株为星形奴卡菌（Nocardianova），1株扩增失败，见表。该患者的检查结果再次出现转折。由于4次培养到的菌株为同一菌种，因此，将患者的诊断更正为“奴卡菌脑膜炎”。遂于2012年2月起先后给予利奈唑胺、美罗培南+阿米卡星等抗奴卡菌治疗。患者病情逐渐趋于稳定，脑脊液检查逐渐恢复正常。
其中，患者在接受美罗培南2.0g q8h+阿米卡星0.6g qd治疗3个月后，病情一直稳定，且多次复查脑脊液均正常，遂于2012年6月停药观察。但2周后患者开始出现低热，体温最高38℃，觉头晕、全身乏力。入院复查脑脊液再次出现异常，考虑“奴卡菌脑膜炎”复发，再次给予美罗培南+阿米卡星抗奴卡菌治疗，患者病情逐渐得到控制，并持续治疗至2012年10月份。（下转A5版）
上接4版：
3，为何细菌学培养与分子生物鉴定结果不一致？
奴卡菌为需氧的革兰阳性菌，可以在细菌、真菌及分枝杆菌的培养基上生长，生长较慢。而且其菌体有分枝状结构，抗酸染色弱阳性。因此，该患者脑脊液在罗氏培养基中见细菌生长，且抗酸染色阳性，报告“分枝杆菌生长”亦在情理之中。但该患者外周血T-SPOT.TB阴性，在强有力的抗结核治疗下仍脑脊液反复培养阳性，使得我们对患者的诊断产生了怀疑，因此，将菌株进行了更加细致的菌种鉴定，最终得以明确诊断。
值得注意的是，星形奴卡菌为条件致病菌，非人体正常菌群，不呈内源性感染。多在免疫缺陷人群或有体内异物植入的人群中发生播散性感染。因此应深入追踪该患者有无易患因素，并早日去除相关危险因素。
患者发病半年前因摔伤致右股骨骨折，当地医院行骨折处内固定术。术后复查股骨X线片提示骨骼愈合良好，但患者体内有异物植入。尤其是在治疗过程中，该患者反复对多种药物过敏，也极有可能是异物刺激机体诱发过敏反应。
因此，患者在2012年10月病情稳定期间在当地医院行内固定拆除术。术后在严密监测下，先后给予复方磺胺甲唑+头孢曲松抗奴卡菌治疗，患者未再出现药物过敏反应，这也印证了之前的推测。患者2013年9月起改为复方磺胺甲唑2片q8h口服，直至2014年2月完全停药，复查脑脊液常规、生化基本正常。至今病情稳定，未再复发。
翁心华教授点评
中枢神经系统感染是临床常见病，病原学诊断颇为重要，但仍非常困难。本例患者先后拟诊为“化脓性脑膜炎”、“结核性脑膜炎”和“奴卡菌脑膜炎”。并且在治疗过程中，脑脊液涂片为抗酸杆菌、培养为分枝杆菌，曾一度认为“结核性脑膜炎”诊断明确。虽经积极抗结核治疗，但脑脊液分枝杆菌培养仍反复阳性，最终借助于分子生物学检测进行菌种鉴定，才最终明确为星形奴卡菌，从而判定为奴卡菌脑膜炎。
该例患者在诊断明确后的治疗仍然非常波折，美罗培南+阿米卡星静脉治疗时间长达8个月，期间经历了停药复发。回顾病史，发现患者有右股骨骨折内固定史，遂予内固定拆除术，后最终成功治愈。因此应注意星形奴卡菌为条件致病菌，多在免疫缺陷人群或有体内异物植入的人群中发生播散性感染。对于此类患者应深入追踪有无易患因素，并早日去除相关危险因素，才能获得良好的治疗效果。
小贴士1. 16S rRNA基因序列分析法在菌种鉴定中的应用
细菌的分类和鉴定经过了漫长的研究阶段。传统的细菌分类以形态学和生理特征为基础，细菌的生物学性状是细菌学分类和鉴定的重要依据。但随着分子遗传学的建立和兴起，人们意识到细菌的分类和鉴定应该根据其基因组的结构和内容进行。1977年，沃思（Woese）和福克斯（Fox）实现了细菌亲缘关系研究的重大突破――建立了核糖体核糖核酸（ribosomal ribonucleieacid，rRNA）编目法。
rRNA种类少，含量高（约占细菌RNA含量的80%），分子大小适中，存在于所有细菌中，在结构和功能上具有高度的保守性，素有“细菌化石”之称。以16S rRNA基因序列为基础的系统发生分析逐步成为细菌鉴定和分类的金标准。
16S rRNA基因长约1.5kb，其序列既具保守性又具高变性。保守性反映生物物种的亲缘关系，高变性则揭示生物物种的特征核酸序列，是属种鉴定的分子基础（图2）。且16S rRNA基因序列分析的重现性极高。因此，对于采用表现型方法不易鉴定或鉴定不准确的细菌，采用16S rRNA基因序列分析法可以实现快速、微量、准确简便的分类鉴定。
16S rRNA基因菌种鉴定的方法包括：直接测序法、聚合酶链反应-限制性片段长度多态性（PCR-RFLP）分析、DNA探针杂交等方法。其中，直接测序法因操作比较简便、检测结果比较准确而应用较多。但是，目前临床上通常采用形态观察和生化分析鉴定病原细菌，16S rRNA基因测序鉴定还仅限于少数科研实验室及参考实验室。
小贴士2. 利奈唑胺治疗奴卡菌感染
利奈唑胺（linezolid）是第一个应用于临床的新型唑烷酮类抗生素，其在耐药阳性球菌治疗领域具有重要作用。近年来有学者对51株奴卡菌分离株进行了体外药敏实验，分析评价了9种抗生素对奴卡菌的体外疗效，发现利奈唑胺的最小抑菌浓度（MIC）最低，其MIC90仅为1mg/L，MIC范围为0.06~2mg/L。2011年台湾的一项多中心研究，对151株临床奴卡菌分离株进行了体外药敏测定，结果显示，利奈唑胺对星形奴卡菌具有较好的体外活性，敏感性达100%。
此外，利奈唑胺具有很好的血脑屏障通透性。有研究显示，利奈唑胺治疗神经外科术后合并中枢神经系统感染的患者，其脑脊液浓度可超过其血清浓度，二者之比达1.2~2.7。因此，对于奴卡菌脑膜炎，利奈唑胺具有良好的治疗效果。
值得注意的是，利奈唑胺并不是治疗奴卡菌感染的首选药物。第14版《热病》推荐复方磺胺甲唑（TMP-SMX）+亚胺培南为首选方案，而利奈唑胺为次选药物，其他有效的药物包括阿米卡星+亚胺培南或头孢曲松或头孢噻肟。因此，只有在患者对首选方案药物有过敏反应或效果不佳的情况下，才考虑选用利奈唑胺或其他备选方案。
此外，利奈唑胺长期使用容易产生不良反应，例如骨髓抑制、周围神经炎等。需要在临床应用过程中注意监测，以期及早发现，及早调整治疗方案，例如给予利奈唑胺减量或停药，并给予相应的对症治疗等。