【原创】护理案例——《患者身份识别制度》执行不力引发的护理过失
发布于 2014-07-28 · 浏览 9102 · IP 河南河南
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这是一件因护士执行核心制度——《患者身份识别制度》不力，而出现的护理不良事件，今天我们就这个护理临床案例来说明问题。
（案例）2013 年4月28日下午,实习生李靖在内二科轮转，她看到本组分管的8 床病人已经配备好的静脉输注青霉素药液放在治疗台上, 在带教老师不知情的情况下, 就把药液和输液用品放入治疗盘，带到9 床病人床边( 8 床、9 床为同一病室的邻床) 。注射前她用普通话呼叫8 床病人的姓名, 9 床病人应答并把手臂伸出, 做好了接受注射的准备。于是, 该生就把青霉素药液输给了9 床病人。5 分钟后, 被带教老师发现并予以纠正。由于9 床病人因病情需要改为口服青霉素类药物, 故昨天刚做过皮试, 且皮试结果阴性。观察三天后, 病人无任何不良反应。经科室讨论并上报护理部, 事件最后定性为：护理过失。
（争议）
科里发生了这样的不良事件，如何处理？当事护士（实习生）、带教老师、护士长各有看法。护士长认为科里应就此事进行讨论分析，引以为戒，并及时上报护理部，以期引起护理人员的注意，并加强防范，她是这样认为也是按照这个思路执行的。但带教老师为李靖和护士长进行了辩解：别的学生总换错药，咱们关系也好，何况李靖也没有造成重大过失，不至于上报护理部，搞得全院皆知，带教老师私下批评就行了，上报护理部会影响这个实习生以后的工作（该实习生有意向留院）和评优。护士长说：正应为我们之间关系好，你才要给她带上“道”，要她明白，我们的护理工作是性命攸关的，每天都要“战战兢兢，如履薄冰”般小心谨慎。李靖同学表示不理解，认为患者又没有出什么事，况且自己只是个实习生，又不是正式护士，无所谓。
（分析）
社会心理学家海德对归因的解释为: 一是情景归因, 即把原因指向自己以外的因素；二是自我归因，即把原因指向自己。李靖一开始把事件产生的原因归结在患者身上，认为自己喊对了姓名，是患者自己乱答应，并伸出手臂让护士注射，由此导致的失误事件发生。后来，李靖的护理老师站在心理学的角度，就此事专门为实习生李靖进行系统的心理分析，终于使实习生李靖认识到了问题还是出在自己身上，实现了从情景归因到自我归因的转变。
查对意识 李靖认识到，在校时老师就反复多次强调——“三查八对”、“三查八对”, 考试也是每次必考的内容；实习时每一个科室的带教老师也是每天的讲，同学们都听得耳朵快磨出茧子来了。这次发生这个事情时, 我也进行了查对, 但只是进行了查对这个动作, 流于形式，对其真正的意义和效果并未引起足够的重视。
好功心态 李靖从更深层次挖掘原因：今年2 月, 当我得知自己能分配到这家医院时, 我高兴极了, 我家里几乎所有的亲戚也都知道了，都在为我感到高兴。为了在实习最后的这段时间里表现好一点, 让老师们对我有一个更好的印象, 工作时我得更加勤快、更加主动一点。以前, 当我在老师不知情的情况下就主动把事情做好时, 带教老师就会表扬我。但这次, 没想到……
心理定势 所谓心理定势, 是指人们在过去经验的影响下, 心理活动的一种准备状态, 它可使后继的心理活动产生一定的倾向性 。在这种心理定势的影响下, 护生李靖认为:当她呼叫病人名字时, 答应的病人就是要做治疗的病人。当时李靖把治疗盘放到8 床和9 床之间的床头桌上, 当她叫病人名字, 9 床病人答应了, 她就顺势认为肯定是他的药液, 要不他怎么会答应呢? 其实, 患者的床号、姓名等确认身份信息, 在病人的床头、床尾以及输液袋上都写得清清楚楚, 自己当时怎么就没有细看、再次核对呢？
盲目自信 护生李靖在这家医院里实习已经将近10 个月了, 再有2 周就要结束了。对于常规的护理操作李靖自认已掌握得相当熟练, 很自信，觉得自己不会有事的。这件事情发生后, 直到带教老师告诉她, 她还一直不敢相信这是真的, 是发生自己身上的事情！即使不良事件已经发生了，她也不知道后怕，认为自己只是一个实习生，还不是正式护士，自己出了事带教老师会帮助自己的。
（结论）
《患者身份识别制度》强调，护士在给患者实施各种操作之前，需采取两种或两种以上身份识别方法，以确保患者身份无误。案例中实习生在为患者实施静脉输液前，只采取一种识别患者身份方法，结果出错，就是违反了护理核心制度造成的。护理核心制度，是用血的代价换来的，千万不能将之挂在墙上而不落实。平时护理管理层反复在耳边强调，正是因为有前车之鉴，需要引起大家的注意，并制定和**出相应的防范制度——护理核心制度。
从实习生李靖的心理变化和表现可以清晰地看出这次护理过失的发生历程。在护理工作中，发生护理差错再所难免，如何避免不仅需要从管理层面发力，还要看护士本身的努力，从思想上高度重视，认真贯彻执行各种护理管理制度和护理工作规范，这是避免差错发生的主观能动性因素。护理管理上需要进行相应的改进：加强查对意识、改变习惯性思维、关爱护生心理健康、完善护理管理制度、加强带教老师带教意识诸多方面做起。
从事件中我们可以看出，其中医患双方的文化差异和个性特点也需要改善，患者说的是东北话，和此地的江苏话有区别，这些都是外因。带教老师也应该防微杜渐, 采取积极、有效的防范措施保护病人和实习护生的身心健康。
作为实习护生，同样也要提高意识，转变观念：实习护士也是护士，出了事也要承担责任。护理过失不是小事，因为护理工作关乎生命。 虽说事件直接上报护理部，对该实习生是个不小的打击。但是，只有这样，我们才可以更加警醒，细心查对，习惯成了自然，好的工作习惯一定要养成。
从案例中也可以看出，临床护士平时在护理核心制度方面的执行力不足，制度考核能过关，执行上不一定能过关。还有的护士只会生搬硬套，背熟制度也不一定会活学活用，执行制度不用心不用脑，被动应付式工作，做一天和尚撞一天钟地混日子，这种心不在焉的护士极易出差错，是护理管理中的重点监管人群。
这次的护理过失事件，虽然事情很小，在临床人员来说也许小到不值一提，可是，由于护士面对的生命，可谓是性命攸关，容不得护士出半点差错。通过这次过失，李靖后来接受了教训，各方面都有了一定的提高，工作细致很多，现在的她已是医院的正式护士，也是护理小组的责任组长。希望她今后带教学生时能将自身的切身体会说出来，让她身边人员也能跟着汲取经验和教训，从中获益。
（案例）2013 年4月28日下午,实习生李靖在内二科轮转，她看到本组分管的8 床病人已经配备好的静脉输注青霉素药液放在治疗台上, 在带教老师不知情的情况下, 就把药液和输液用品放入治疗盘，带到9 床病人床边( 8 床、9 床为同一病室的邻床) 。注射前她用普通话呼叫8 床病人的姓名, 9 床病人应答并把手臂伸出, 做好了接受注射的准备。于是, 该生就把青霉素药液输给了9 床病人。5 分钟后, 被带教老师发现并予以纠正。由于9 床病人因病情需要改为口服青霉素类药物, 故昨天刚做过皮试, 且皮试结果阴性。观察三天后, 病人无任何不良反应。经科室讨论并上报护理部, 事件最后定性为：护理过失。
（争议）
科里发生了这样的不良事件，如何处理？当事护士（实习生）、带教老师、护士长各有看法。护士长认为科里应就此事进行讨论分析，引以为戒，并及时上报护理部，以期引起护理人员的注意，并加强防范，她是这样认为也是按照这个思路执行的。但带教老师为李靖和护士长进行了辩解：别的学生总换错药，咱们关系也好，何况李靖也没有造成重大过失，不至于上报护理部，搞得全院皆知，带教老师私下批评就行了，上报护理部会影响这个实习生以后的工作（该实习生有意向留院）和评优。护士长说：正应为我们之间关系好，你才要给她带上“道”，要她明白，我们的护理工作是性命攸关的，每天都要“战战兢兢，如履薄冰”般小心谨慎。李靖同学表示不理解，认为患者又没有出什么事，况且自己只是个实习生，又不是正式护士，无所谓。
（分析）
社会心理学家海德对归因的解释为: 一是情景归因, 即把原因指向自己以外的因素；二是自我归因，即把原因指向自己。李靖一开始把事件产生的原因归结在患者身上，认为自己喊对了姓名，是患者自己乱答应，并伸出手臂让护士注射，由此导致的失误事件发生。后来，李靖的护理老师站在心理学的角度，就此事专门为实习生李靖进行系统的心理分析，终于使实习生李靖认识到了问题还是出在自己身上，实现了从情景归因到自我归因的转变。
查对意识 李靖认识到，在校时老师就反复多次强调——“三查八对”、“三查八对”, 考试也是每次必考的内容；实习时每一个科室的带教老师也是每天的讲，同学们都听得耳朵快磨出茧子来了。这次发生这个事情时, 我也进行了查对, 但只是进行了查对这个动作, 流于形式，对其真正的意义和效果并未引起足够的重视。
好功心态 李靖从更深层次挖掘原因：今年2 月, 当我得知自己能分配到这家医院时, 我高兴极了, 我家里几乎所有的亲戚也都知道了，都在为我感到高兴。为了在实习最后的这段时间里表现好一点, 让老师们对我有一个更好的印象, 工作时我得更加勤快、更加主动一点。以前, 当我在老师不知情的情况下就主动把事情做好时, 带教老师就会表扬我。但这次, 没想到……
心理定势 所谓心理定势, 是指人们在过去经验的影响下, 心理活动的一种准备状态, 它可使后继的心理活动产生一定的倾向性 。在这种心理定势的影响下, 护生李靖认为:当她呼叫病人名字时, 答应的病人就是要做治疗的病人。当时李靖把治疗盘放到8 床和9 床之间的床头桌上, 当她叫病人名字, 9 床病人答应了, 她就顺势认为肯定是他的药液, 要不他怎么会答应呢? 其实, 患者的床号、姓名等确认身份信息, 在病人的床头、床尾以及输液袋上都写得清清楚楚, 自己当时怎么就没有细看、再次核对呢？
盲目自信 护生李靖在这家医院里实习已经将近10 个月了, 再有2 周就要结束了。对于常规的护理操作李靖自认已掌握得相当熟练, 很自信，觉得自己不会有事的。这件事情发生后, 直到带教老师告诉她, 她还一直不敢相信这是真的, 是发生自己身上的事情！即使不良事件已经发生了，她也不知道后怕，认为自己只是一个实习生，还不是正式护士，自己出了事带教老师会帮助自己的。
（结论）
《患者身份识别制度》强调，护士在给患者实施各种操作之前，需采取两种或两种以上身份识别方法，以确保患者身份无误。案例中实习生在为患者实施静脉输液前，只采取一种识别患者身份方法，结果出错，就是违反了护理核心制度造成的。护理核心制度，是用血的代价换来的，千万不能将之挂在墙上而不落实。平时护理管理层反复在耳边强调，正是因为有前车之鉴，需要引起大家的注意，并制定和**出相应的防范制度——护理核心制度。
从实习生李靖的心理变化和表现可以清晰地看出这次护理过失的发生历程。在护理工作中，发生护理差错再所难免，如何避免不仅需要从管理层面发力，还要看护士本身的努力，从思想上高度重视，认真贯彻执行各种护理管理制度和护理工作规范，这是避免差错发生的主观能动性因素。护理管理上需要进行相应的改进：加强查对意识、改变习惯性思维、关爱护生心理健康、完善护理管理制度、加强带教老师带教意识诸多方面做起。
从事件中我们可以看出，其中医患双方的文化差异和个性特点也需要改善，患者说的是东北话，和此地的江苏话有区别，这些都是外因。带教老师也应该防微杜渐, 采取积极、有效的防范措施保护病人和实习护生的身心健康。
作为实习护生，同样也要提高意识，转变观念：实习护士也是护士，出了事也要承担责任。护理过失不是小事，因为护理工作关乎生命。 虽说事件直接上报护理部，对该实习生是个不小的打击。但是，只有这样，我们才可以更加警醒，细心查对，习惯成了自然，好的工作习惯一定要养成。
从案例中也可以看出，临床护士平时在护理核心制度方面的执行力不足，制度考核能过关，执行上不一定能过关。还有的护士只会生搬硬套，背熟制度也不一定会活学活用，执行制度不用心不用脑，被动应付式工作，做一天和尚撞一天钟地混日子，这种心不在焉的护士极易出差错，是护理管理中的重点监管人群。
这次的护理过失事件，虽然事情很小，在临床人员来说也许小到不值一提，可是，由于护士面对的生命，可谓是性命攸关，容不得护士出半点差错。通过这次过失，李靖后来接受了教训，各方面都有了一定的提高，工作细致很多，现在的她已是医院的正式护士，也是护理小组的责任组长。希望她今后带教学生时能将自身的切身体会说出来，让她身边人员也能跟着汲取经验和教训，从中获益。
最后编辑于 2022-10-09 · 浏览 9102
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