何方田：谈异位P波

谈异位P波　浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室 何方田　　一、逆行P－波
　　1. 基本概念
　　起源于心房下部、房室交接区或心室异位激动逆传心房时所产生的P波极性与窦性P波刚好相反，称为逆行P－波，常用P－表示。
　　2. 心电图特征
　　（1）P－波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR导联直立。
　　（2）根据P－-R间期的长短来判断异位起搏点的位置：若P－-R间期≥0.12s，则起源于心房下部（图1）；若P－-R间期＜0.12s，则起源于房室交接区（图2）。
　　（3）若逆行P－波位于QRS波群之后，则根据R-P－间期的长短、QRS波形的特征来判断异位起搏点的位置：若R-P－间期≤0.16s，QRS波形正常，则起源于房室交接区；若R-P－间期＞0.16s，QRS波群宽大畸形，则起源于心室。

图1 Ⅱ导联显示加速的房性逸搏心律（起源于心房下部，其P－-R间期0.14s，频率92次/min）

图2 心动过速半年余，Ⅱ导联显示持续性房室交接性心动过速（P－-R间期0.10s，频率150次/min）　　二、正相逆行P－波
　　1. 基本概念
　　起源于房室交接区或心室异位激动逆传心房时所产生的逆行P－波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈直立P波，称为正相逆行P－波。
　　2. 心电图特征
　 （1）房室交接性心律伴正相逆行心房夺获。
　　（2）房室交接性或室性心律不齐时，在其QRS波群后面始终跟随与R波有固定关系的正相P波。
　　（3）与P-R间期延长到某临界值相关联的提早出现的正相P波或/和反复性心动过速（图3）。
　　（4）预激综合征时，出现正相P波的反复性心动过速。

图3 Ⅱ导联显示房室结双径路传导伴慢径路文氏现象及正相逆行P－波（引自郑莹）
　　3. 发生机制
　　心房内的特殊传导纤维如结间束、James束（大部分由后结间束组成，少部分由前、中结间束组成）及Kent束的存在为正相逆行P－波的解释提供了解剖学的基础。当起源于房室交接区或心室异位激动经房室正道逆传受阻时，可从Janes束或从出口处位于心房上部的Kent束逆传，使心房除极顺序与窦性激动相似而出现直立P波，或房室交接区激动优先通过位于房间隔的前结间束快速逆行到房间束和窦房交接区先激动心房上部，使心房除极顺序与窦性激动相似，也可出现直立P波。
　　三、房性早搏
1. 心电图特征
（1）提早出现的P＇波形态与窦性P波不一致，有时P＇波重叠在T波上使T波变形。不论其后是否跟随QRS-T波群，均可作出房性早搏的诊断。
　　（2）多呈不完全性代偿间歇，舒张晚期的房性早搏可出现完全性代偿间歇。
　　（3）发生在收缩中、晚期及少数舒张早期的房性早搏，将出现各种房室干扰现象，如呈阻滞型、房室结内隐匿性传导、干扰性P＇-R间期延长及心室内差异性传导，其中前两者称为房性早搏未下传（图4）。
　　（4）若P＇波形态不一致而偶联间期相等，则为多形性房性早搏；若P＇波形态及偶联间期均不相同，则为多源性房性早搏。

图4 Ⅱ导联显示房性早搏二联律伴房室干扰现象（P＇波未下传、干扰性P＇-R间期延长及心室内差异性传导），其中最后1个房性早搏下传的P＇-R间期明显缩短，可能与房室结2相超常期传导有关。
　　2. 房性早搏的定位诊断
　　（1）右房上部早搏：P＇波方向与窦性P波方向一致，即在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联P＇波直立，aVR导联P＇波倒置。
　　（2）右房下部早搏：其心房除极向量指向左上方，在Ⅰ、aVL、V4～V6导联P＇波直立，而Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P＇波倒置。
　　（3）左房上部早搏：Ⅰ、aVL、V4～V6导联P＇波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P＇直立。若V1导联P＇波呈圆顶标枪型，系起源于左房后壁；若V1导联P＇波倒置，起源于左房前壁。
　　（4）左房下部早搏：P＇波为逆行P－波，在Ⅰ、aVL、V4～V6、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P＇波倒置，aVR导联P＇波直立，再根据V1导联P＇波形态区别起源于左房前壁或后壁。
　　3. 临床意义
　　（1）功能性房性早搏：由心外因素所致。
　　（2）器质性房性早搏：由器质性心脏病所致。
　　（3）药物性房性早搏：由各种药物过量或毒副作用所致。
　　四、房性逸搏
　　1. 心电图特征
　　（1）在两阵窦性心律或两阵异位心律之间，延迟出现1～2次P＇波或P＇-QRS-T波群，P＇波形态与窦性P波不同。若P＇波形态一致者，则为单源性房性逸搏；呈两种形态者，为双源性房性逸搏（图5）；呈≥3种形态者，则称为多源性房性逸搏。
　　（2）若逸搏周期1.0～1.20s，频率50～60次/min，则称为房性逸搏；若逸搏周期＞1.20s，频率＜50次/min，则称为过缓的房性逸搏；若逸搏周期0.60～1.0s，频率61～100次/min，则称为加速的房性逸搏。
　　（3）P＇-R间期、QRS波形与窦性一致。有时房性逸搏P＇波刚出现时，又发生了房室交接性逸搏或室性逸搏，则P＇-R间期＜0.12s，P＇波被干扰而未能下传。
　　（4）有时可见延迟出现的P＇波与窦性P波相融合，而成为房性融合波。

图5 Ⅱ导联显示折返型房性早搏后出现双源性房性逸搏（P3、P7）　　2. 房性逸搏的定位诊断
　　请见房性早搏的定位诊断。
　　3. 临床意义
　　房性逸搏及其逸搏心律的出现，表明心脏有潜在的起搏能力，它本身并无重要临床意义，主要取决于原发性心律失常。而加速的房性逸搏及其逸搏心律的出现，若不伴有窦性节律竞争者，说明窦房结自律性降低，部分见于器质性心脏病，如冠心病、病窦综合征等，部分则无器质性心脏病。若伴有窦房结-心房节律竞争者，则见于心肌炎、急性心肌梗死、洋地黄中毒、心脏手术等。