【白内障讨论】小切口白内障初学心得

学习小切口手术2个多月了。手术基本上可以完整的做下来了。但是有些细节方面还是处理的不好，比如说水分离，脱核后皮质有点多。还有吸皮质没有规律性，左吸一下，右吸一下，还有吸的时候只是单纯向中央撕扯，没有向周边撕扯的动作，从而导致12点钟皮质吸起来很困难。
下面说一下自己的一些心得，希望能对初学者有一些帮助。具体步骤什么的就不多说了，书上很详细。
1，猪眼联系。主要是练习手术节奏感，在实际操作时，就不会因为紧张而有某些疏漏。
2，球后麻醉。初学者球后麻醉很有必要，这样就会避免一些病人配合方面的麻烦，另外还需要注意的是压迫要充分，不然出现术中眶压高会令你崩溃。
3，贴膜,要压紧内眦与鼻骨之间的凹陷，防止漏水
4，上开睑器时，(1)要注意包裹睫毛，(2)要注意别碰到角膜
5，剪结膜，不要太长，不然左手夹持结膜，右手操作很不方便。剪开结膜后，左手夹持结膜，方向为垂直方向夹持，并向下（即患者身体方向）稍用力，以此固定眼球。不要水平夹持结膜，那样会很容易撕破结膜。
6，灼烧，记得角膜缘两个边角部也要烧一下，这个部位不注意的话，出血会有些影响操作。
7，切口。 做隧道时，外切口要做彻底：两侧刀轻度倾斜，将隧道做成梯形。不要想着在扩大内切口时，再向两侧扩大隧道，那样的话（1）容易将外切口扩大（2）两侧隧道容易形成假道，从而在脱核时，隧道看起来够大，但核却很难脱出。
角膜刀要翘，穿刺刀要平。意思是隧道刀进入角膜缘时，刀根部下压，刀尖向上翘，进入角膜层，不然会提前进入前房。穿刺时，刀要放平，形成一个小凹面。
8，注入粘弹剂，注入前先把空气推出，在隧道一侧边角上进入，边进边打粘弹剂，然后进入前房后，旋转推入粘弹剂，以切口溢出粘弹剂为止。注意不要将粘弹剂针头伸入前房后再注射粘弹剂，（1）会有气泡（2）前房会突然变浅甚至消失。
9.撕囊，要有自己的节奏，之前说过练习时就应该掌握，即：（1）起瓣部位（2）换手部位（3）换手次数（4）什么部位撕大一点——看你习惯什么部位翘核。
10，水分离。水分离时，注射器弯针头的方向，要调到自己操作舒服或者说习惯的角度。还有一点要注意的是：水要打足量，核才能浮起来。之前看书上说少量多次，搞的我手术时一直不敢多打，好长一段时间才掌握打水的量。目前我的做法：8点注水，看到水流到对侧为止。10点少量水。4点少量水，2点足量水，核浮起。（这个步骤我一直对自己感觉不满意，脱核后皮质残留总有点多）
另外说一点：如果做得切口有一边薄，密闭性不是很好的话。那么操作一定要轻柔，注水不要太多，不然压力增加，虹膜会脱出。
11，翘核及转核，翘核 左手截囊针与右手定位钩不要伸到核下面翘核。左手截囊针在晶状体左侧（以术者来看）边缘固定，右手定位钩在晶状体中部轻轻向右侧拨动，右手一拨，左手固定，直到核赤道部漏出。右手定位钩挑起边缘，边转边向上轻轻用力，转动时动作轻柔，看准了再做。核进入前房后，注入粘弹剂至核下（与后囊分离），核上（保护内皮），两边虹膜用粘弹剂压下（避免卡住虹膜）。边注入粘弹剂边用弯针头转动核。
12，掏核，要注意别卡住虹膜
13，冲洗皮质，（1）水要不停的打，从进入隧道前就开始打水，禁止一股一股注水。（2）从两侧进入，周边注水，将皮质拨到中央，压后唇脱出皮质，（3）隧道部一定要检查清楚是否有皮质残留，不然切口不严密，前房会变浅（4）切口两侧结膜下，要检查清有无皮质残留。
14，吸皮质。目前没有好的心得。自己是节奏感全无啊，看到那有就吸那，走到那就吸到那，好几次术后都发现皮质残留，都没脸面对病人

。现正在努力自我思考摸索中........
注意：在根部吸，看准再吸，吸住皮质后要有一个向一边撕扯、再扯到中央的动作。操作好的话，12皮质或扯出。
15,12点钟皮质问题，可先植入人工晶体，再吸，比较安全。
16，植入人工晶体，唯一要注意的是：要有旋的动作。晶体要旋转植入，别朝一个方向用力，会戳破囊膜的。
另外：植入过程中，粘弹剂溢出，前房变浅，要停止操作，注入粘弹剂后再植入。不然很容易破囊


以上是我在学习中的一些心得总结，希望能对大家有一些帮助。别人的经验终究是别人的，在学习过程中别人的经验只是一些借鉴，只是方便自己更好的学习。重要的是：做手术，我们要形成自己的节奏感。
最后，提2个问题，1，吸皮质的节奏：从哪个部位开吸，之后什么部位，最后什么部位？
2,12点残留皮质。为安全起见，我是植入人工晶体后再吸，问题是：要不要转人工晶体呢？有老师说，转一转好，把皮质转松，更容易吸。另有老师说，别转了，要是袢卡住的话，更难吸。噢

~~好迷茫

......
这个帖子我在苗圃也发了。希望可以帮助更多初学小切口白内障手术的同事。
目前本人也正在学习中，有新的心得，会随时补充。
与君共勉！