【转贴】细胞遗传学和分子学监测在慢性髓性白血病治疗中的意义

中华血液学杂志 2014-03-08 发表评论 分享

20 世纪80 年代初期，应用α干扰素治疗慢性髓性白血病（CML），建立了细胞遗传学评价标准。传统的细胞遗传学分析敏感性为1%~5%，荧光原位杂交（FISH）的敏感性高于常规的细胞遗传学分析，为0.1%~1%。
随着酪氨酸激酶抑制剂（TKI）靶向药物治疗的应用，定量PCR 方法监测BCRABL融合基因水平，已成为CML临床诊治中必不可少的手段。现简要介绍细胞遗传学和分子学监测在CML治疗中的意义。
一、细胞遗传学检测在TKI时代对临床仍然具有重要的指导意义
在TKI使用之前，非移植患者获得完全细胞遗传学反应（CCyR）预示长期存活。针对干扰素和伊马替尼（IM）的国际随机研究(IRIS)以及国内研究结果显示第一代TKI治疗后随访5 年和8 年，在治疗后的各个时间点（3、6、12 和18 个月）获得CCyR的患者，之后所发生的不良事件（失去反应、进展到加速/急变期、死亡）的概率均低于未获得CCyR 的患者。
中国CML指南和2014 版美国国立综合癌症网络（NCCN）以及2013 欧洲白血病网（ELN）均推荐，将获得细胞遗传学反应的程度和时间作为判断疗效的重要指标。因此，对于达到CCyR的患者可采用分子学检测代替细胞遗传学检测。
IM治疗6 个月，如BCR-ABL 转录本水平无明显升高，则细胞遗传学进展的可能性非常低。故PCR 检测可明确是否需要重复细胞遗传学检测。对于获得主要分子学反应（MMR）的患者，可不进行细胞遗传学检测，临床可采用分子学检测了解患者的治疗反应。在失去MMR之后，应采用常规的细胞遗传学检测。
所以，分子学监测与细胞遗传学分析可互为补充。此外，细胞遗传学检测在CML诊断与治疗过程中，还能发现额外的克隆性细胞遗传学异常，对判断预后有所帮助。如诊断时伴有某些额外异常染色体（如第二Ph染色体、+8、17q 等臂染色体或+19）的患者预后较差，达到CCyR 和MMR的时间更长，无进展生存（PFS）时间和总生存（OS）时间更短。
二、分子学监测可更为灵敏与精确地评估患者BCRABL转录本变化，更好地指导临床治疗
TKI 治疗后获得CCyR 的患者，体内BCR-ABL 转录本的水平较标准基线降低的中位值约2.5 log。持续治疗的患者，BCR-ABL水平仍会进一步降低，如CCyR后3 个月BCRABL水平将基线降低约2.9 log，15 个月后为3.7 log。
因此，分子学监测可以更为灵敏地检测到BCR-ABL 转录本的变化，该方法的敏感性较传统的遗传学分析至少高3 log，快速、并可用于检测外周血标本。PCR方法不仅灵敏，同时也可更为精确地分层，指导临床用药。如BCR-ABL水平降低至少3 log 的患者，12个月内疾病进展的风险可忽略不计。
已证明不同时间以及不同程度的分子学反应对长期预后的影响不同。IRIS 研究显示，12 个月CCyR且MMR的患者2 年PFS 率明显优于未达到MMR的患者（100% 对95%，P=0.007），5 年内进展到加速/急变期的比例为0。
18 个月CCyR 无MMR 患者5 年进展比例为2%。尽管CCyR 且MMR的患者与仅CCyR 患者相比，5 年PFS 和OS 率差异无统计学意义（100%对98%，P=0.110），但随访7 年的EFS率前者明显优于后者(95%对86%，P=0.010)。北京大学人民医院的研究结果显示，获得CCyR 且MMR的CML患者6 年EFS率为100%，明显优于未获得MMR的患者（仅44%）。
三、3 个月BCR-ABL水平的早期预测价值，尤其对高危患者更有利
近年的国内外多项研究表明，根据早期（3 和6 个月）BCR-ABL 水平的下降程度，可判断患者的长期预后。TKI治疗3 个月BCR-ABL水平≤9.84%或6 个月≤1.67%的患者，8 年OS、PFS、累积CCyR 和MMR率明显优于BCR-ABL 水平大于该数值的患者。
另一研究表明TKI 治疗3 个月国际标准化BCR-ABL水平（BCR-ABLIS）≤10%和＞10%的患者，5 年OS 率别为95.2% 和87.0% ，差异有统计学意义（P＜0. 01）；5 年PFS 率，前者也明显优于后者。
对于3 个月BCRABL≤10%患者，2 年累积CCyR、MMR和MR4.5 率明显优于＞10%者。更为有意义的是，进行3 个月的分子学检测，能较早地区分出25%预后较差的患者。因此，3 个月BCR-ABL水平对于鉴别这类高危进展的患者更具有早期预测价值，而6 和12个月的结果对于鉴别这类患者作用较小。
四、BCR-ABLIS的应用使我国的CML监测及其治疗与国际接轨
临床应用实时定量PCR 技术(RQ-PCR)检测的BCRABL（P210）转录本水平，是CML临床诊治中极为重要的环节。为使各实验室的检测结果具有可比性，国际上将各实验室的检测值转换为BCR-ABLIS，以便进行比较分析。
北京大学人民医院负责对国内9 家医院进行了转换系数（CF）的确认工作，BCR-ABLIS是CML分子检测国际通用语言，验证有效的CF 能够将实验室的检测值转换成BCR-ABLIS，指导临床医师根据国内外CML治疗指南并参考相关临床数据对CML患者进行正确的治疗。
北京大学人民医院还应用BCR-ABLIS与各当地实验室对数级（log）的下降值进行比较，对于早期分子生物学监测的预后作用进行了评价。
值得注意的是，在248 例伊马替尼治疗的CML慢性期患者中，尽管其中36 例患者BCR-ABLmRNA 下降＜3 log，但在应用IS 方法评价后，其BCRABLIS≤0.1%IS，获得了MMR。而采用上述二种方法评价获得MMR患者的PFS，差异无统计学意义。
因此，该研究认为，应用CF 转换系数评价早期分子生物学下降水平预测PFS以及治疗效果，优于应用log 下降值的评价方法，且适用于不同实验室结果之间的比较。
综上所述，细胞遗传学与分子学监测二种方法各具优势，在不同的情况下合理应用，将更好地指导临床实践，从而提高CML患者的疗效。