骨髓增生异常综合征（MDS）治疗方案

来源：Myelodysplastic syndromes Treatment protocols/Drugs & diseases/Medscape.

2022.6.23 Update(更新)

MDS治疗推荐方案是根据病人的修订版国际预后评分系统（R-IPSS）评分和患者的体力（PS）与分子基因检测，如5q-31缺失。目前，美国FDA批准治疗MDS的药物仅少数几个。来那度胺（lenalidomide）、低甲基化药物（hypomethylating agents HMA）如阿扎胞苷（azacitidine）和地西他滨（decitabine），以及铁螯合剂如地拉罗司（deferasirox）。

R-IPSS评分：极低、低、中等风险患者

这些患者可接受支持治疗。最初可能会观察到一些不需要输血且有中度无症状的细胞减少的患者。

有症状的贫血患者：每月需要输注＜2个单位的红细胞（RBC），和5q31缺失，伴或不伴其他细胞遗传学异常；来那度胺 10mg PO qd，d1-d21 q28d（即连服3周，停1周）,如果没有反应或不耐受，则与没有del5q的患者一样进行治疗。

有症状的贫血患者：每月需要＜2个单位的红细胞（RBC）输注，无del5q，环形铁粒幼细胞（ring sideroblasts）＜15%，和低血清促红细胞生成素水平≤500mU/mL；促红细胞生成素－a（Epoetin alfa）4万-6万U SC 1-3次/周，或达依泊汀－a（darbepoetin alfa）150-300ug SC qw。

有症状的贫血患者：每月需要＜2个单位的红细胞（RBC）输注，无del5q，环形铁粒幼细胞≥15%，和低血清促红细胞生成素水平≤500mU/mL；促红素－a 4万-6万U SC 1-3次/周，或达依泊汀－a 150-300ug SC qw,加非格司亭（filgrastim）300ug SC 3次/周，剂量调整至血红蛋白（Hb）11-13g/dL，白细胞（WBC）计数≤10*109/L。

有症状的贫血患者：每月需要＜2U RBC输血，无del5q，血清促红素＞500mU/mL；评估对免疫抑制治疗的反应。

年龄＜60岁，骨髓母细胞≤5%，或低细胞骨髓的患者，在人白细胞抗原（HLA）-DR15阳性，阵发性夜间血红蛋白尿（PNH）克隆阳性，或者STAT-3突变细胞毒性T细胞克隆，可能对其产生反应：马抗胸腺细胞球量白（ATG）40mg/kg/day，静注4-6小时，连用4天，在第14天开始加用环胞素，起初每日5-12mg/kg静注，治疗浓度维持在200-400ng/mL。

若没有这些特征的患者，就不可能对免疫抑制治疗产生反应，可考虑使用阿扎胞苷/地西他滨或者来那度胺。阿扎胞苷推荐剂量75mg/m2　SC或IV d1-d7 q28d，或者相同应答率的替代方案，阿扎胞苷75mg/m2　SC或IV d1-d5、d8-d9 q28d，或FDA批准的治疗方案,地西他滨15mg/ m2 静注3小时 q8h，连续用药3天，6周为一个周期（地西他滨15mg/m2 iv

q8h * 3d q6wk）；现在普遍采用的门诊治疗方案，地西他滨20mg/ m2 iv qd, d1-5 q28d；或者来那度胺10mg PO qd,d1-21 q28d。

R-IPSS评分：高风险或极高风险的患者

高风险或极高风险的患者，无论输血频次如何，或者每月＞2 U RBC输注的中等风险患者，适合高强度治疗；即合并症少或无合并症，体力良好，心理社会支持充足的年轻患者。

急性髓细胞白血症（AML）型诱导治疗，伊达比星（idarubicin）12mg/m2 静推d1-3,＋阿糖胞苷（cytarabine）100-200mg/m2 连续输注d1-7；或者按以上所述的阿扎胞苷和地西他滨使用，还推荐异基因干细胞移植。

异基因干细胞移植可作为MDS的初始治疗，或在细胞减灭（cytoreduction）后与任何其他的疗法治疗MDS。

不适合高强度治疗的患者：在3期临床试验，阿扎胞苷改善输血依赖性，生活质量（Qol）和总生存率（OS），阿扎胞苷75mg/m2 SC或IV d1-7 q28d, 应答率相同替代方案，阿扎胞苷75mg/m2 SC或IV d1-5d,d8-9 q28d；或者FDA批准的方案,地西他滨15mg/m2 iv q8h * 3d q6wk，现在普遍采用的门诊治疗方案，地西他滨20mg/ m2 iv qd, d1-5 q28d；

特殊注意事项

异基因干细胞移植是唯一潜在治愈MDS的方法。

在广泛输血支持，感染并发症之前或转化为髓性白血病（AML）之前，尽早将适当的患者转介于移植专家。

一般来说，对于IPSS INT-2风险的年轻患者和高风险的患者，提倡早期移植。

在治疗的任何阶段考虑参加临床试验。

在没有进展或毒性情况下，通常不应改变治疗方案。

上述治疗的中位反应时间：ESA伴或不伴粒细胞集落刺激因子（G-CSF）8-12周，来那度胺4.6周，ATG+环胞素 4月，阿扎胞苷或地西他滨 1.7至3.0月，7+3诱导治疗 4-6周。

支持治疗

感染预防：

患者因疾病或治疗导致的长期严重的中性粒细胞减少症（＜0.5*109/L　≥7d），会发生机会性感染的风险和发热性中粒缺乏症的风险。在中粒细胞减少期间，预防感染可以使用氟喹诺酮，第二代唑类抗真药和抗疱疹药物。

输血支持：

红细胞（RBC）输注适于有症状贫血患者，血小板输注适于血小板减少相关的出血。建议受放射照射包装的红细胞（RBC)用于移植候选者。

输血铁超负荷处理

对于存活时间足够长，输注20-30U红细胞的患者，可能存在输血铁超负荷。终末器官铁沉积可导致心脏，肝脏和内分泌功能障碍。

患者可使用铁螯合剂，如去铁胺、地拉罗司，但在前瞻性随机试验中未显示出铁螯合剂能减少MDS患者的并发症。因此，许多专家使用螯合剂限制在存活数年的输血依赖性患者，例如R-IPSS极低风险和低风险患者。

每种铁螯合剂都有其缺点，去铁胺不方便的皮下输注，并且与输注部位反应和白内障有关。地拉罗司是一种口服药，价格昂贵；需要监测视力，肝肾功能，对严重血小板减少症患者禁用。 （义乌復元医院张传学编译20220826）