【分享】强效他汀：疗效与安全性的平衡

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2020-07-26

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 提要：(2024-09-29，编辑，辛老师

1，更严格的降脂目标带来更大挑战

5018”降脂达标：极高危人群LDL-C控制目标；低至<1.8 mmol/L；或LDL-C降幅达到≥50%；2012年，中国LDL-C达标率低下（20%）；

（阅读笔注：此段点明各他汀的强度，平时不大看到）

低效力（辛伐他汀10 mg、普伐他汀20 mg或氟伐他汀40 mg）、

中效力（瑞舒伐他汀5 mg、阿托伐他汀10 mg、辛伐他汀20 mg、普伐他汀40 mg或氟伐他汀80 mg）、

高/较高/最高效力（瑞舒伐他汀≥10 mg、阿托伐他汀≥20 mg、辛伐他汀≥40 mg）

 2，真实世界：强效瑞舒伐他汀带来高达标率

（FDA）确认；单药治疗时，仅有瑞舒伐他汀20 mg与阿托伐他汀80 mg能带来LDL-C超过50%的降幅。

 3,安全他汀：解除强化降脂后顾之忧

瑞舒伐他汀的肝脏、肌肉安全性更佳

4,临床研究：瑞舒伐他汀强效降脂有据可循

强效他汀：疗效与安全性的平衡

安全是临床实现强化降脂的保证

来源： 中国医学论坛报 2013-03-21 A12专题

复旦大学附属华山医院心脏科，李勇

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平异常与心血管疾病之间的关联日渐明晰，国内外现行指南主张对血脂异常患者进行危险分层并实施个体化治疗，同时将心血管高危/极高危患者的LDL-C目标值进行了更趋严格的设定。然而，LDL-C实际控制水平与指南目标值之间的差距显而易见，强化降脂的达标率更不尽如人意。他汀是降低LDL-C的治疗基石，如何选择合适的他汀来达到疗效与安全性的平衡，从而安全实现强化降脂，这是许多临床医生关注的问题，本文试从循证医学角度来提供建议。

1，更严格的降脂目标带来更大挑战

回顾《2011欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会（ESC/EAS）血脂异常管理指南》，两大更新点值得一提。一方面，根据SCORE危险分层，确诊的心血管疾病、陈旧性心梗、急性冠脉综合征、冠脉血运重建[经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植治疗（CABG）]、其他动脉血运重建术、缺血性卒中和外周动脉疾病、2型糖尿病、1型糖尿病伴靶器官损害、中重度慢性肾脏疾病或SCORE评分≥10%的患者，均被定义为极高危人群。另一方面，对于此类患者，LDL-C控制目标水平更加严格，至少应降低至<1.8 mmol/L（70 mg/dl）或LDL-C降幅达到≥50%，即“5018”降脂达标新主张。

“5018”降脂达标新主张为我国心血管疾病防治带来了更大挑战。2012年发表的中国高血脂症现状调研（REALITY-China）结果显示，高危患者（根据2011 ESC/EAS指南应归为极高危）和极高危患者的LDL-C达标率（分别定义为2.5 mmol/L和1.8 mmol/L以下）均为20%左右。既往临床研究结果提示了LDL-C达标率低下的可能原因：①他汀使用剂量偏小，与小剂量他汀相比，标准剂量和大剂量他汀的达标率分别是其1.4倍和1.7倍（中华心血管病杂志2007年5月第35卷第5期:420）；②他汀起始剂量的效力偏低，与效力非常低的他汀相比，低效力（辛伐他汀10 mg、普伐他汀20 mg或氟伐他汀40 mg）、中效力（瑞舒伐他汀5 mg、阿托伐他汀10 mg、辛伐他汀20 mg、普伐他汀40 mg或氟伐他汀80 mg）、高/较高/最高效力（瑞舒伐他汀≥10 mg、阿托伐他汀≥20 mg、辛伐他汀≥40 mg）的达标率分别是其1.473倍、1.796倍和2.253倍（Curr Med Res Opin 2008, 24: 1951）。

（阅读笔注：此段点明各他汀的强度，平时不大看到）

强效他汀：让“5018”成为可能

临床研究：瑞舒伐他汀强效降脂有据可循

2010年发表在《心血管疾病文献》（Arch Cardiovasc Dis 2010, 103: 160）的CENTAURUS研究是一项随机、双盲研究，对478例诊断为伴非ST段抬高急性冠脉综合征，且在症状出现后48小时内或拟行经皮冠脉介入治疗的患者随机给予瑞舒伐他汀20 mg或阿托伐他汀80 mg治疗。结果表明，在治疗1个月和3个月后，阿托伐他汀80 mg组的LDL-C降幅为51%和48%，瑞舒伐他汀20 mg 组的LDL-C降幅分别达到50%和49.3%，两者均满足了对极高危患者“5018”的降脂达标要求。

VOYAGER荟萃分析涉及37项试验、32259例患者，在其动脉粥样硬化亚组（n=15498）中，瑞舒伐他汀20 mg可使LDL-C降幅达50%，与阿托伐他汀80 mg相当（Atheroscler Suppl 2009, 10: 964）；在其糖尿病亚组（n=8859）中，瑞舒伐他汀20 mg不仅表现出与阿托伐他汀80 mg相当（超过50%）的降低LDL-C疗效，还在降低甘油三脂和升高高密度脂蛋白胆固醇方面表现更佳（Nutr Metab Cardiovasc Dis 2012, 22: 697）。

2,真实世界：强效瑞舒伐他汀带来高达标率

反映中国门诊患者降脂现状的REALITY-China调查结果提示，在临床常用的他汀中，瑞舒伐他汀的LDL-C达标率最高（达51.1%），显著高于辛伐他汀（36.2%）、阿托伐他汀（34.9%）和普伐他汀（30.1%）（图1）。

这一达标率上的优势与瑞舒伐他汀的强效密切相关。事实上，在美国食品与药物管理局（FDA）发布的通告中已经确认，他汀单药治疗时，仅有瑞舒伐他汀20 mg与阿托伐他汀80 mg能带来LDL-C超过50%的降幅。

3,安全他汀：解除强化降脂后顾之忧

瑞舒伐他汀的肝脏、肌肉安全性更佳

由于“他汀降脂疗效6法则”（剂量每倍增1次，LDL-C降幅仅增加6%）的存在，单纯通过增大他汀剂量来提高达标率并不可行，反而会增加肝损害、肌肉损害等不良反应。因此，临床上迫切需要选择一种疗效更强且兼具安全性的他汀来满足“5018”的降脂要求。与绝大部分他汀不同，瑞舒伐他汀不随剂量增大而增加肝损风险，这一特点在一项多中心、Ⅱ/Ⅲ期临床研究中得到了验证（Am J Cardiol 2004, 94: 882）。该研究纳入12万余例接受5~40 mg瑞舒伐他汀治疗的患者，结果显示，随着瑞舒伐他汀剂量的增加，丙氨酶氨基转移酶（ALT）显著升高的患者比例并未随之增加（图2）。瑞舒伐他汀在肝脏安全性方面的优势对于中国这一肝病大国而言，具有更重要的临床意义，一定程度上减轻了他汀治疗的顾虑，为更多患者带来了从治疗中获益的机会。

除肝脏安全性占优外，瑞舒伐他汀的肌肉安全性也值得一提。2008年发表的一项荟萃分析涉及25项头对头比较瑞舒伐他汀与阿托伐他汀的随机对照研究，共1.9万余例患者，结果表明，瑞舒伐他汀对肌酸激酶的影响与同等、加倍剂量的阿托伐他汀相似，但前者降LDL-C的疗效更强，提示瑞舒伐他汀治疗具有更高的获益/风险比（图3，Am J Cardiol 2008, 102: 1654）。

4,临床研究：瑞舒伐他汀强效降脂有据可循

在临床常用的他汀中，大部分（如阿托伐他汀、辛伐他汀）通过CYP3A4代谢，而瑞舒伐他汀90%原形排泄，不以CYP3A4代谢途径为主，可减少与临床常用的抗高血压药（如硝苯地平）、抗血小板药（如氯吡格雷）等产生相互作用。

一项前瞻性随机研究纳入50例接受阿托伐他汀10 mg联合氯吡格雷75 mg长期治疗（≥6个月）后最大血小板聚集率大于50%的经皮冠状动脉介入术后患者，随机转换为瑞舒伐他汀或普伐他汀治疗15天，结果表明，瑞舒伐他汀治疗组最大血小板聚集率较之前显著下降了7.3%，最后血小板聚集率则显著下降了9.4%（Eur Heart J 2012, 33: 2151）。

降脂治疗真正实现患者更多获益需要通过长期降低LDL-C水平以减小心血管风险，足够的安全性和耐受性，显著减少长期治疗过程中不良反应的发生，才能保证患者对他汀降脂治疗的依从性。大量他汀降脂治疗临床研究数据表明，与其他他汀相比，瑞舒伐他汀不仅疗效优越，能满足“5018”的降脂达标新主张，还具有良好的肝脏、肌肉安全性，能带来更高的获益/风险比，是达到他汀治疗疗效与安全性平衡的优化选择。[4611201]

(复旦大学附属华山医院心脏科李勇)