【经验交流】神经外科标准大骨瓣术后并发症讨论

重型颅脑损伤病人的残死率仍较高，如何降低死亡率仍是神经外科医生关注的重要课题。近年来国外临床研究发现标准外伤大骨瓣手术能够显著降低重型颅脑损伤病人的死亡率，且并发症少、尤其对难以控制颅内高压的重型颅脑损伤病人效果更加确切。
1手术方法
标准外伤大骨瓣手术是欧美临床常用的手术方式，其关键是要暴露颅底．尽量使脑干彻底减压，从侧方解除对脑干的压迫：①手术切口；起自耳屏前1cm，于耳屏上方向后延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额发际内。②骨瓣：采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶部骨瓣必须旁开矢状窦2—3cm。③清除硬膜外血肿。④切开硬脑膜，从颞前部切开硬脑膜，以“T”字弧型切开硬脑膜。切开硬脑膜后暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝和中颅窝。⑤清除硬膜下血肿、脑内血肿，彻底止血。⑥缝合硬脑膜和手术切口：取颞肌筋膜、帽状腱膜或人工硬脑膜行硬脑膜减张缝合。

2、副作用及防治
标准外伤大骨瓣手术的近期并发症主要有迟发性血肿及局部脑水肿加重，脑膨出可造成脑移位、变形、扭曲及脑组织嵌顿。后期可有脑软化、萎缩、积液、脑穿通畸形、脑积水、颅内感染及癫痫等并发症i临床研究提示标准外伤大骨瓣手术的并发症发生率相对较低。
2．1 术中迟发性血肿
“填塞效应”的消失是形成术中再出血的主要原因。开颅减压后，在血肿的邻近或远隔部位原先损伤的小血管或板障出血因失去填塞而再度出血。丧失自主调节功能的毛细血管，也可因血管内外压力差的增高而破裂出血。因此，对脑疝时间长，合并有广泛的脑挫裂伤或外伤后急性脑肿胀者，血肿清除后应先探查易发生迟发性血肿部位，术后即刻复查CT以排除迟发性血肿。
2．2局部脑水肿加剧
严重颅脑损伤尤其是弥漫性脑损伤、脑肿胀者，颅内压甚高，去骨瓣减压后颅内压力骤降，脑血管液静压与脑组织压力差增大，大量血浆从血管内进入脑组织，脑水肿急剧发展。去骨瓣减压后脑血流增加，局部脑充血也加重脑水肿。因此，对于上述情况，术中术前应采取多种措施尽力降低颅内压，可以减轻术后脑水肿。国外报道后一种原因引起的减压区域脑水肿不增加患者神经系统副作用。
2．3 急性脑膨出
术中迟发性血肿和脑水肿、脑肿胀是急性脑膨出的主要原因。术中操作不当，使下丘脑的血管运动中枢受到直接或间接的损害后，脑血管张力迅速下降，导致脑血管急骤扩张，急性血管血容量增加，造成脑膨出i因此，早期诊断迟发性血肿和控制颅内高压是预防急性脑膨出的关键措施。术中若脑膨出剧烈，可以考虑脑叶切除。
2.4硬膜下或硬膜外积液
术后发热，脑组织膨出不明显时，常因腰穿诱发，若处理不当，患者可再次出现昏迷。反复出现，越来越重
2.5术后周围性面瘫
术中一味追求暴露颅底．尽量使脑干彻底减压，从侧方解除对脑干的压迫，超过颧骨致面神经受损，致面神经受损。
标准外伤大骨瓣手术能够显著降低重型和特重型颅脑损伤病人的死亡率，为重型颅脑外伤临床救治提供了一种有效方法，且其方法相对简单，并发症少，容易在基层推广。但是，骨瓣大，损伤大，看大家还有其它见解，希望大家踊跃进行探讨。
问题1 出现硬膜下积液，咋办？
简要病史：患者外伤后右侧额颞顶脑挫裂伤并脑内血肿，随后行标准大骨瓣减压
术前