一例正在进行的“一级甲等医疗技术事故案”
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一年前,一例患者因“胸主动脉夹层动脉瘤破裂”抢救无效死亡。一月前，经市级医学会鉴定为“一级甲等医疗事故（轻微责任）”。半月前，已申请省级医学会再次鉴定。现把病历、鉴定意见和再次鉴定答辩书公布于此，敬请关注和批评指正。该案例是“一级甲等医疗事故案”吗？大家拭目以待。
病历资料
63岁男性患者于2003年9月1日淩晨2点因右侧胸痛1小时到xxx市中心医院(当地唯一的三甲医院)急诊科就诊。接诊医师测血压为160/100mmHg，无其他阳性体症，立即做了胸片和心电图，心电图正常，胸片现在看“主动脉弓突出、双影”，当时报告“未见异常”。在急诊科予“硝酸甘油”静脉滴注扩张静脉降血压等输液治疗后自觉胸痛好转，其血压由刚接诊时的(160/100mmHg)降到入院时的(130/80mmHg)。先后经5位专家会诊后在晚上6点收住内科住院。在入院时已考虑“胸主动脉夹层动脉瘤”的诊断(在首次病程中有记录)，计划入院第二日（入院时为18：10）做心脏和胸主动脉彩色B超，心肌酶学等检查，嘱患者注意卧床休息，各班密切观察病情变化，并下了病危，输氧等抢救（在医嘱单上有记录）。因患者自觉胸痛好转不愿做进一步检查，如复查心电图都不愿意（入院病历上记录在案）。因病人和家属不理解危重性，陪人擅自回家，且从入院到死亡仅3小时致使病危通知单无法签字。死亡时诊断不清，根据临床观察认为死因是“胸主动脉夹层动脉瘤破裂”,已开死亡通知书,病人家属当时无异议，故未做尸体解剖。
市级医学会鉴定意见
医学会原鉴定认为1、“胸片阅片见主动脉弓突出、双影，但却报告正常，误导临床医师产生误诊”。2、未进行积极的降血压治疗，未把血压降到90mmHg以下。该院的误诊与该患者的死亡有一定的因果关系，认定为“一级甲等医疗技术事故（轻微责任）”
再次鉴定答辩书
关于对xxx医疗技术事故案再次鉴定答辩书
答辩方：xxx中心医院（法定代表人：xx院长）。
被答辩方：患者xxx，男，63岁，汉族。
答辩方因不服xxx医学会鉴字[04-0xx]号医疗事故技术鉴定书鉴定结论，申请省医学会再次鉴定，特答辩如下：
一、xxx医学会原鉴定认定事实有误。
患者xxx于2003年9月1日淩晨2点因右侧胸痛1小时到xxx中心医院急诊科就诊。接诊医师测血压为160/100mmHg，立即做了胸片和心电图，予“硝酸甘油”静脉滴注扩张静脉降血压等输液治疗后自觉胸痛好转，其血压由刚接诊时的(160/100mmHg)降到入院时的(130/80mmHg)。经xxx等共5位专家看后收住内科住院。在入院时已考虑“胸主动脉夹层动脉瘤”的诊断(在首次病程中有记录)，计划入院第二日（入院时为18：10）做心脏和胸主动脉彩色B超，心肌酶学等检查，嘱患者注意卧床休息，各班密切观察病情变化，并下了病危，输氧等抢救（在医嘱单上有记录）。因患者自觉胸痛好转不愿做进一步检查，如复查心电图都不愿意（入院病历上记录在案）。因病人和家属不理解危重性，陪人擅自回家，且从入院到死亡仅3小时致使病危通知单无法签字。死亡时诊断不清，根据临床观察认为死因是“胸主动脉夹层动脉瘤破裂”,已开死亡通知书,病人家属当时无异议，故未做尸体解剖。
二、xx医学会原鉴定自相矛盾。
xx医学会原鉴定认为“胸片阅片见主动脉弓突出、双影，但却报告正常，误导临床医师产生误诊”。该胸片报告是在凌晨2点急诊胸片后发的报告，“主动脉弓突出、双影”既见于患高血压的老年人也可见于“胸主动脉夹层动脉瘤”等，没有特异性，而且“胸主动脉夹层动脉瘤”为少见病，极易漏诊。而且临床医师根据其胸痛病史，在急诊室予“硝酸甘油”静脉滴注扩张静脉降血压(急诊室的病历有记录)，使其血压由刚接诊时的(160/100mmHg)降到入院时的(130/80mmHg),在入院时已考虑“胸主动脉夹层动脉瘤”的诊断(在首次病程中有记录)，计划入院第二日（入院时为18：10）做心脏和胸主动脉彩色B超，心肌酶学等检查，嘱患者注意卧床休息，各班密切观察病情变化，并下了病危，输氧等抢救（在医嘱单上有记录），根本没有延误抢救。
xx医学会原鉴定认为患者可能死因为“胸主动脉夹层动脉瘤破裂”，众所周知，“胸主动脉夹层动脉瘤破裂”是目前医疗科学技术条件下不能防范的不良后果。根据医疗事故处理条理第三章第三十三条第三款规定不属于医疗事故。老年主动脉瘤发病率为1～3%，其病死率高达50～90%(见急诊内科学)。是由于主动脉壁内膜及中层遭到破坏，血管变薄弱，管腔内压力使薄弱区管壁向外凸出，进行性扩张，体积逐渐发展增大而形成梭状或囊状主动脉瘤。多数老年主动脉瘤无典型症状，呈隐袭过程。由于症状无特异，得不到早期诊断。主动脉瘤破裂是最凶险的并发症，从主动脉瘤的生物特性及其自然发展趋势来看，日久之后必然会发生破裂。X线平片检查在胸主动脉夹层动脉瘤破裂的诊断上有一定限度，多表现为非特异性纵隔增宽，气管偏移等。
三、xx医学会原鉴定缺乏公平、公正性。
鉴定组只有3人,且鉴定组长由候补专家临时替换的，鉴定组中没有一个影像专业专家，在争议很大的情况下做出“一级甲等医疗事故”。
对于患者的不幸，医护人员的心情也同患者家属一样沉重。在对待病魔这一共同的“敌人”上，我们的利益始终是一致的。我们对患者家属深表同情，对患者家属心情表示理解。但是我们知道，医学是科学，科学不是万能的，病人也应当明白现代医学科学尚不能包医百病，疾病的转归是并不会随医生的意志而转移的。尽管现代医学科学已有很大的进步，但“胸主动脉夹层动脉瘤破裂”的死亡率极高,达50%～90%。不仅在xxx中心医院，就是在上海、北京等国内第一流的医院里，就是在欧、美等发达国家的医院里，当发生像患者xxx“胸主动脉夹层动脉瘤破裂”时，也难免死亡的结局。
综上所述，虽然患者xxx抢救无效死亡，但是其死亡是本身病情演化造成的。我们能坚守岗位，及时抢救病人，采取了首先要做的抢救治疗措施，我们在医疗活动中没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，虽然存在欠缺，但没有原则上的错误，在当时紧急的情况下也是可以理解的，患者的死亡及诊断不明是由于患者病情危重紧急的特殊性和病人不合作造成的。患者的死亡与我院的诊疗活动无因果关系，因此不构成“一级甲等医疗事故”。
鉴于上述事实，xxx中心医院不服xxx医学会医鉴字[04-040]号鉴定结论，特向省医学会申请再次鉴定，我们充分相信省医学专家将做出公平、公正、具有科学性、权威性的鉴定结论。
此致
xx省医学会
答辩人：xxx中心医院
二OO四年十月三十日
病历资料
63岁男性患者于2003年9月1日淩晨2点因右侧胸痛1小时到xxx市中心医院(当地唯一的三甲医院)急诊科就诊。接诊医师测血压为160/100mmHg，无其他阳性体症，立即做了胸片和心电图，心电图正常，胸片现在看“主动脉弓突出、双影”，当时报告“未见异常”。在急诊科予“硝酸甘油”静脉滴注扩张静脉降血压等输液治疗后自觉胸痛好转，其血压由刚接诊时的(160/100mmHg)降到入院时的(130/80mmHg)。先后经5位专家会诊后在晚上6点收住内科住院。在入院时已考虑“胸主动脉夹层动脉瘤”的诊断(在首次病程中有记录)，计划入院第二日（入院时为18：10）做心脏和胸主动脉彩色B超，心肌酶学等检查，嘱患者注意卧床休息，各班密切观察病情变化，并下了病危，输氧等抢救（在医嘱单上有记录）。因患者自觉胸痛好转不愿做进一步检查，如复查心电图都不愿意（入院病历上记录在案）。因病人和家属不理解危重性，陪人擅自回家，且从入院到死亡仅3小时致使病危通知单无法签字。死亡时诊断不清，根据临床观察认为死因是“胸主动脉夹层动脉瘤破裂”,已开死亡通知书,病人家属当时无异议，故未做尸体解剖。
市级医学会鉴定意见
医学会原鉴定认为1、“胸片阅片见主动脉弓突出、双影，但却报告正常，误导临床医师产生误诊”。2、未进行积极的降血压治疗，未把血压降到90mmHg以下。该院的误诊与该患者的死亡有一定的因果关系，认定为“一级甲等医疗技术事故（轻微责任）”
再次鉴定答辩书
关于对xxx医疗技术事故案再次鉴定答辩书
答辩方：xxx中心医院（法定代表人：xx院长）。
被答辩方：患者xxx，男，63岁，汉族。
答辩方因不服xxx医学会鉴字[04-0xx]号医疗事故技术鉴定书鉴定结论，申请省医学会再次鉴定，特答辩如下：
一、xxx医学会原鉴定认定事实有误。
患者xxx于2003年9月1日淩晨2点因右侧胸痛1小时到xxx中心医院急诊科就诊。接诊医师测血压为160/100mmHg，立即做了胸片和心电图，予“硝酸甘油”静脉滴注扩张静脉降血压等输液治疗后自觉胸痛好转，其血压由刚接诊时的(160/100mmHg)降到入院时的(130/80mmHg)。经xxx等共5位专家看后收住内科住院。在入院时已考虑“胸主动脉夹层动脉瘤”的诊断(在首次病程中有记录)，计划入院第二日（入院时为18：10）做心脏和胸主动脉彩色B超，心肌酶学等检查，嘱患者注意卧床休息，各班密切观察病情变化，并下了病危，输氧等抢救（在医嘱单上有记录）。因患者自觉胸痛好转不愿做进一步检查，如复查心电图都不愿意（入院病历上记录在案）。因病人和家属不理解危重性，陪人擅自回家，且从入院到死亡仅3小时致使病危通知单无法签字。死亡时诊断不清，根据临床观察认为死因是“胸主动脉夹层动脉瘤破裂”,已开死亡通知书,病人家属当时无异议，故未做尸体解剖。
二、xx医学会原鉴定自相矛盾。
xx医学会原鉴定认为“胸片阅片见主动脉弓突出、双影，但却报告正常，误导临床医师产生误诊”。该胸片报告是在凌晨2点急诊胸片后发的报告，“主动脉弓突出、双影”既见于患高血压的老年人也可见于“胸主动脉夹层动脉瘤”等，没有特异性，而且“胸主动脉夹层动脉瘤”为少见病，极易漏诊。而且临床医师根据其胸痛病史，在急诊室予“硝酸甘油”静脉滴注扩张静脉降血压(急诊室的病历有记录)，使其血压由刚接诊时的(160/100mmHg)降到入院时的(130/80mmHg),在入院时已考虑“胸主动脉夹层动脉瘤”的诊断(在首次病程中有记录)，计划入院第二日（入院时为18：10）做心脏和胸主动脉彩色B超，心肌酶学等检查，嘱患者注意卧床休息，各班密切观察病情变化，并下了病危，输氧等抢救（在医嘱单上有记录），根本没有延误抢救。
xx医学会原鉴定认为患者可能死因为“胸主动脉夹层动脉瘤破裂”，众所周知，“胸主动脉夹层动脉瘤破裂”是目前医疗科学技术条件下不能防范的不良后果。根据医疗事故处理条理第三章第三十三条第三款规定不属于医疗事故。老年主动脉瘤发病率为1～3%，其病死率高达50～90%(见急诊内科学)。是由于主动脉壁内膜及中层遭到破坏，血管变薄弱，管腔内压力使薄弱区管壁向外凸出，进行性扩张，体积逐渐发展增大而形成梭状或囊状主动脉瘤。多数老年主动脉瘤无典型症状，呈隐袭过程。由于症状无特异，得不到早期诊断。主动脉瘤破裂是最凶险的并发症，从主动脉瘤的生物特性及其自然发展趋势来看，日久之后必然会发生破裂。X线平片检查在胸主动脉夹层动脉瘤破裂的诊断上有一定限度，多表现为非特异性纵隔增宽，气管偏移等。
三、xx医学会原鉴定缺乏公平、公正性。
鉴定组只有3人,且鉴定组长由候补专家临时替换的，鉴定组中没有一个影像专业专家，在争议很大的情况下做出“一级甲等医疗事故”。
对于患者的不幸，医护人员的心情也同患者家属一样沉重。在对待病魔这一共同的“敌人”上，我们的利益始终是一致的。我们对患者家属深表同情，对患者家属心情表示理解。但是我们知道，医学是科学，科学不是万能的，病人也应当明白现代医学科学尚不能包医百病，疾病的转归是并不会随医生的意志而转移的。尽管现代医学科学已有很大的进步，但“胸主动脉夹层动脉瘤破裂”的死亡率极高,达50%～90%。不仅在xxx中心医院，就是在上海、北京等国内第一流的医院里，就是在欧、美等发达国家的医院里，当发生像患者xxx“胸主动脉夹层动脉瘤破裂”时，也难免死亡的结局。
综上所述，虽然患者xxx抢救无效死亡，但是其死亡是本身病情演化造成的。我们能坚守岗位，及时抢救病人，采取了首先要做的抢救治疗措施，我们在医疗活动中没有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，虽然存在欠缺，但没有原则上的错误，在当时紧急的情况下也是可以理解的，患者的死亡及诊断不明是由于患者病情危重紧急的特殊性和病人不合作造成的。患者的死亡与我院的诊疗活动无因果关系，因此不构成“一级甲等医疗事故”。
鉴于上述事实，xxx中心医院不服xxx医学会医鉴字[04-040]号鉴定结论，特向省医学会申请再次鉴定，我们充分相信省医学专家将做出公平、公正、具有科学性、权威性的鉴定结论。
此致
xx省医学会
答辩人：xxx中心医院
二OO四年十月三十日
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