【文献推荐】复合树脂粘接修复技术规范与效果评价
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由于龋、外伤或其他原因造成牙齿部分缺损， 多数可以直接修复。修复的过程与效果与所用材料的特性和缺损的范围有关。与天然牙颜色相近的粘接修复材料一直是口腔医务工作者追求的理想材料， 近3 0年来有了巨大的发展。目前， 临床应用的粘接修复材料主要有玻璃离子水门汀和复合树脂两大类， 前者依赖材料与牙体组织的直接粘接固位， 后者则借助粘接剂与牙齿结合。近些年来， 树脂粘接系统和复合树脂材料的发展使得复合树脂直接粘接修复的临床效果和适用范围大大增加。然而， 必须看到，由于口腔材料的飞速发展， 继续教育普遍滞后， 许多临床医师并未掌握正确的理论和使用方法， 以至于复合树脂直接粘接修复术在临床未能正确开展。现将最近检索到的一些有关复合树脂的重要文献打包上传，如《复合树脂的种类、选择和应用》《复合树脂收缩应力研究进展》《复合树脂粘接修复技术规范与效果评价》《复合树脂直接充填中减少微渗漏的方法》《光固化复合树脂的美学特性及其相关的研究进展》《光固化复合树脂分层充填固化物的力学性能》《光固化复合树脂固化程度的影响因素》等，希望能对大家有所帮助。
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复合树脂粘接修复技术规范与效果评价
凌均棨，欧阳勇，韦曦
复合树脂粘接修复是目前牙体修复的研究热点之一，尤其是在前牙的美学修复治疗中，有着较之烤瓷修复无法取代的特点，其快速、直接、美观、经济、环保等优点备受现代口腔医生的青睐。随着口腔材料学的迅速发展，复合树脂填料颗粒的大小已发展至纳米级，填料颗粒直径小于20 nm，产生了目前广泛应用于临床的纳米复合树脂。这些树脂材料无论美学性能还是机械性能都得到了极大的改进，完全能够满足牙科临床的要求。牙体粘接技术的发展扩展了复合树脂粘接修复的适应证，甚至在后牙有逐步取代传统充填材料银汞合金的趋势。尽管复合树脂粘接修复在世界范围内得到了广泛的开展，然而由于没有统一规范的临床技术指导和对复合树脂粘接修复后的效果评价标准，一些病例的临床效果并不理想。为此，建立复合树脂粘接修复的临床技术规范并进行效果评价很有必要。
1．复合树脂粘接修复的适应证与相对禁忌证
由于粘接技术的发展，复合树脂粘接修复的适应证得到广泛的扩展。实际上，只要被修复的牙齿剩余牙体组织具备足够的粘接面积又能够充分隔湿，就是复合树脂粘接修复的适应证。归纳起来如下：
1．1 适应证
(1)前牙I、Ⅲ、Ⅳ和V类洞的修复。
(2)后牙I、Ⅱ和V类洞的修复。
(3)形态异常牙的美学修复。
(4)色泽异常牙的美学修复，如四环素牙、氟斑牙、无髓变色牙的树脂贴面。
(5)前牙小间隙的关闭。
(6)冠核充填。
(7)对颌牙存在不同金属修复体的更换。对颌活髓牙的不同金属修复体在咬合的瞬间可以产生电流，引起牙齿的一过性疼痛，可用复合树脂取代。
(8)鼻咽癌放疗前的充填治疗。
1．2 相对禁忌证
(1)对树脂类材料过敏的患者。
(2)不能完全隔湿的患牙。
(3)不能耐受治疗过程的患者。
2．治疗前准备
2．1 医患沟通与心身准备
术前医患交流是达成治疗协议的重要环节，一般在椅旁边检查边进行。治疗前需了解患者的全身与口腔状况，明确患者要求牙体修复的目的与心理期望，明确治疗的可行性，选择适当的治疗方法。如果患者的心理期望值过高，不要轻易许诺患者。在进行口腔局部检查时，要从以下几个方面着重了解：
(1)牙周与口腔卫生状况。牙周与口腔卫生状况不好时需要进行必要的术前洁治及牙周治疗，待牙龈组织恢复正常时修复可获得更好的美学效果。
(2)患牙状况。包括牙体、牙髓和牙周状况及其治疗情况，在进行牙体修复前患牙的牙周与牙髓疾病需要得到完善的治疗。
(3)邻牙状况。了解患牙与邻牙的邻接关系以及邻牙的状况，注意牙体修复时恢复正常的邻接关系。
(4)咬合状况。了解患牙与对颌牙的咬合状况与咬合关系。由于患牙的牙体缺损等原因，对颌牙尖常有下垂或过长，提示修复后应适当调改对颌牙尖。
2．2 无菌技术与术区隔离
牙体修复要求严格器械消毒和术者防护，杜绝医源性感染及交叉感染，这一点常被牙科医生所忽视，应予以重视。完善的术区隔离是牙体修复成功的保证。推荐使用橡皮障进行术区隔离，由于橡皮障的使用在临床上未能广泛推广，亦可使用简易隔湿法，要注意吸唾并及时更换透湿的棉卷。
3．树脂类牙体修复窝洞预备
牙体预备是牙体修复成功的关键步骤。
⑴复合树脂粘接修复术的牙体预备较银汞合金充填术的牙体预备更趋保守，除了去尽龋坏组织、保护牙髓组织和尽量保留健康牙体组织等基本原则外，一般无需作窝洞展。
⑵可保留少量无基釉，尤其是前牙唇面的釉质薄壁，可获得较自然美学效果。
⑶适当降低薄壁弱尖，但洞缘需要制备洞斜面以增加牙体粘接面积，同时使修复体与牙体移行，可以获得更好的美学效果。
⑷由于复合树脂的机械强度较差，于是要尽量避免将洞缘置于接触点处，以防止修复体边缘折裂产生边缘微渗漏。
4．比色与复合树脂修复技术的配色方案
4．1 比色
比色是牙体美学修复的重要环节，准确的比色是牙体美学修复的保证。目前复合树脂修复时的比色板一般有两类。一类是传统的Vita比色板；另一类是各种树脂的专用比色板，这类比色板多由临床使用的材料本身制作而成，有时较Vita比色板更准确。所以，使用哪种树脂就应选用哪种比色板。
⑴比色前要求患者洁牙，去除牙面上的色素和金属充填体。
⑵比色时可以比对患牙、邻牙或同名牙，保持牙面的湿润，在自然光线下5～10 s内完成比色。
⑶选择患牙比色应在腐质去除后患牙隔离前进行；对于保留有硬质着色牙本质的患牙应选择邻牙、同名牙或垫底后进行比色。
⑷用Vita板比色应选择牙体的中1／3比对。
⑸感觉视觉疲劳时可远视、闭目，或看蓝、灰色物体数秒钟后比色，有助于提高比色效果。
⑹当反复比对后难以确定哪种颜色时，一般以第一眼时的感觉较为准确。
⑺比色时要同时注意牙体的色相、饱和度和明亮度。
⑻有的复合树脂专用比色板分釉质色和牙本质色比色板，当使用这类比色板时要注意牙体的比色部位，牙釉质比色板应选切端、牙尖或邻
面等牙釉质较厚的部位进行比对，而牙本质比色板应选釉质较薄的牙颈部或备洞后露出的牙本质比对。
⑼当对选定的颜色缺乏信心时，可以取少许材料置于被修复牙上，光照固化后观察其同牙体本身及邻牙颜色的协调性，以便进一步确认比色的准确性。
比色环节常犯的错误有：不比色，忘记比色，患牙隔离后比色，不正确的比对位置。
4．2 复合树脂修复技术的配色方案
复合树脂修复技术的配色方案可以分为3种，即单色技术、双色技术与多色技术。单色技术是指使用单一颜色的材料完成牙体修复的技术过程。对大多数龋洞充填，尤其是对美观要求不高的病例，如后牙I、Ⅱ或前牙Ⅲ类洞充填，常采用单色技术；而对于一些美观要求较高的病例，如Ⅳ类洞修复，这种技术往往难以获得较好的美学效果。多色技术是指使用至少有3种不同不透光度的材料共同修复牙体缺损的技术。这种技术敏感性较高，要求术者具有丰富的临床经验和熟练的操作技巧，常能获得很好的美学效果。双色技术是一种比较简单的美学修复技术，较之多色技术更容易被牙科医生所掌握。它是用一种透光度与牙本质相似的深色复合材料代替牙本质，用另一种类似牙釉质的半透明的复合
材料代替牙釉质，以釉、牙本质界作为分界来修复牙体缺损的方法。它具有操作简单、容易掌握、美学效果较好的特点，适用于对美观要求比较高的病例，如Ⅳ类洞的充填。这种技术目前被很多口腔医生所接受。有学者把这一技术叫做自然分层技术。
5．护髓与垫底
由于窝洞有深有浅，洞底不平，而且复合树脂对牙髓组织有或多或少的刺激性，因此，在修复前应根据洞的深度选择适当的材料进行护髓与垫底，以隔绝复合树脂对牙髓的刺激性，保护牙髓。对于浅的窝洞，树脂粘接剂本身就能有效地封闭牙本质小管，起到洞漆的作用。有时也可以用流动树脂进行洞衬。对于牙本质厚度不足l mm的情况，推荐使用氢氧化钙制剂护髓；牙本质厚度1 mm以上者，可以直接使用玻璃离子基类材料如Vitrebond、Inosit等进行垫底。选择玻璃离子基类材料垫底，有两个优点，一是这类材料和牙体组织具有化学性的结合；二是玻璃离子基类材料本身具备可酸蚀的特点，酸蚀后表面同样可形成微孔层，与复合树脂结合形成微机械固位作用。临床上常见一些采用复合树脂修复后牙齿出现酸软不敢咀嚼食物的现象，原因很多，但护髓与垫底不够是其中重要原因之一。因此，应该重视护髓与垫底，保护牙髓。
6．牙面处理与粘接技术
目前临床上所使用的牙面处理技术主要包括两种，一种是全酸蚀技术(total etch technique)，另一种是自酸蚀技(self etch technique)。
6．1 全酸蚀技术
全酸蚀技术使用全酸蚀系统，全酸蚀系统是指能同时酸蚀牙釉质和牙本质的制剂，以37％的磷酸制剂多见。使用全酸蚀技术时要求将酸蚀剂均匀涂布于拟粘接的牙面，牙釉质酸蚀时间为15～30 s，牙本质酸蚀时间为10-15 s，酸蚀后要进行充分的冲洗，防止酸在牙面残留，同时要避免酸蚀非粘接牙面。
按照现代粘接理论，使用全酸蚀技术要求应用湿粘接技术。湿粘接的基本原理是酸蚀脱矿后的牙本质，留下的胶原纤维必须悬浮于水中以保持其理想的空间距，树脂粘接剂渗透到这些胶原纤维间的空间中形成微型机械固位，从而形成粘接混合层。如果酸蚀后的牙本质表面过分干燥，会引起胶原纤维“坍塌”在牙本质表面，从而阻碍树脂粘接剂的渗透，粘接混合层减小，导致粘接效果的降低。那么，如何保持牙面湿润是个技术性的关键问题，也是临床医生认为技术敏感性较高的问题。一般认为，用棉球蘸干牙面或***轻轻吹干使牙面轻微泛白即可，忌使牙面呈白垩色，这需要医生积累经验。
酸蚀后的粘接，需要参看所使用的粘接剂的种类，使用前要仔细研读产品说明书，严格按照说明进行操作。目前，临床上使用的粘接剂多为第四、五、六代粘接剂，第七代粘接剂如iBond也有使用。使用第四代粘接剂需要先涂布前处理剂，也叫底胶，耐心等待10～20 s后再均匀涂布粘接剂等待10～20 s，***轻吹成薄层，光照10～20 s。光
照时间与光固化灯的种类有关,QTH光同化灯需要光照20 s，LED光同化灯需要光照10 s。光固化灯与固化材料的距离要求控制在3 mm以内。
6．2 自酸蚀粘接技术
自酸蚀粘接技术于1989年由Chigira等提出。自酸蚀粘接系统(self-etching adhesive system)是将酸性成分和偶联剂混合在一起，牙齿表面脱矿与偶联作用同时发生。酸性成分溶解玷污层内的矿物质,
并使其下层表浅的牙本质脱矿，但并不去除玷污层。玷污层、渗入的树脂单体与渗入牙本质小管的偶联剂成分混合凝固．形成管塞，成为树脂突的一部分，从而达到粘接目的。自酸蚀粘接保留“污染层”成为混合层的一部分并形成“污染栓”封闭牙本质小管，减小通过牙本质小管内液体的流动，从而较少发生术后敏感。自酸蚀粘接的酸蚀与粘接同步完成，消除了牙本质脱矿产生的间隙。自酸蚀粘接没有冲洗和干燥的过程，不存在“过湿”和“过干”的问题，牙本质胶原纤维不会产生“坍塌”，树脂粘接剂的渗透较好，有较好的牙本质粘接强度。自酸蚀粘接技术是临床上比较容易掌握的粘接技术，现已在临床上广泛应用。对于前牙美学修复，由于粘接面以牙釉质为主，采用全酸蚀技术会获得更好的粘接效果。
7．窝洞充填与牙体修复
7．1 成形片与楔子的安装与放置
(1)成形片的使用有助于牙体的成形，是复合树脂牙体修复的必要辅助手段。前牙成形片以透明聚酯薄膜为主，也可以使用金属成形片或
水管胶带等辅助成形。后牙推荐使用专用成形片，如Palodent、Composi—Tight、Contct Matrix、H0 Bands及Microbands等。这些成形片系统的特点均是有助于形成后牙邻面接触点，临床医生可以根据自己的喜好进行选择使用。
(2)楔子在牙体修复中的作用也不容忽视，放置适当大小的楔子可以固定成形片，使成形片紧贴龈壁洞缘的牙颈部，有助于牙颈部的成形，防止形成悬突并轻微分开邻牙以恢复正常的邻接关系。
7．2 窝洞充填与牙体修复
目前临床上使用的复合树脂材料多为可见光固化单组份复合材料。多包装于Syringe或Compule中，取树脂材料宜从syringe或compule中挤出，采用切割方式取材以避免气泡的产生。复合树脂牙体充填方法可以分为一次充填法、分层充填法和三角充填法。
一次充填法(bulk filling technique)是指一次性完成整个窝洞的充填，主要适用于小而浅的窝洞修复。分层充填法(incremental filling technique)是指分层充填，分层光照，每一层的厚度不超过2mm；前牙的美学修复主要采用这种方法。三角充填法又叫斜向充填法(oblique filling technique)，是指每次充填窝洞的一个三角，充填材料不连接窝洞相对的两个洞壁，分次光照固化，适用于后牙较深窝洞的修复。每次光照时间根据所用光固化灯的类型控制在10-40 s不等。
7．3 牙体外形的雕刻
雕刻牙体外形应以解剖外形为依据，恢复牙体生理外形。雕刻时动作应轻柔、快速、准确，避免整体移动树脂材料，以免影响树脂与牙体的粘接，雕刻完成时用雕刻刀或探针迅速去除多余的材料，光照lO-40s。
7．4 楔子与成形片的拆除及外形修整
拆除楔子与成形片时应注意一定的顺序，先去除楔子，再取下成形片，然后去除橡皮障等隔离装置。拆除成形片后所修复的牙齿边缘往往有多余的树脂材料，可以采用金刚砂车针或专用车针慢速进行修整，修整牙体外形时应防止破坏牙面接触点和牙面结构。
7．5 调合与抛光
牙体修复基本完成后，为使修复后的牙齿能够行使正常的咬合功能，需要检查咬合情况。用咬合纸检查，调磨咬合高点，以恢复正常的咬合关系。最后进行修复体抛光，用粗沙片、细沙片、橡皮杯、细绒布轮蘸打磨膏依次打磨抛光，并交待术后医嘱与注意事项。
8．复合树脂修复的疗效评定
复合树脂修复后即刻及3、6、12、24个月应复查，并进行直接临床疗效评定。目前，我国还没有统一规范的复合树脂修复效果评价体系。同内多数学者推荐使用Ryge1980年提出的美国公共卫生服务标准评体系(USPHS)标准，这一标准的评定内容包括以下7个方面，评定效果为
满意与不满意。
(1)修复体表面情况：
A．表面光滑或略粗糙，可磨光，与存留的牙体解剖形态相连续；
B．表面较粗糙，有小坑，未漏出牙本质或基底；
C．修复体破碎，暴露牙本质或基底；
D．全部脱落。
其中A、B为满意，C、D为不满意。
(2)边缘密合性：
A．用锐探针轻划过边缘，不感觉有裂隙或裂隙虽可见但很浅小，探针不能探入；
B．裂隙可见，探针可探入，但牙本质或基底未暴露；
C．裂隙明显，牙本质或基底暴露,修复体未折裂或部分脱落；
D．修复体折裂或部分脱落。
其中A、B为满意，C、D为不满意。
(3)边缘着色：
A．修复体与牙体之间的任何部位无变色；
B．修复体与牙体之间有变色，但未沿洞缘向牙髓方向渗透；
C．修复体与牙体之间有变色，沿洞缘向牙髓方向渗透。
其中A、B为满意，C为不满意。
(4)色泽协调性：
A．修复体与牙体之间在色泽、半透明性、遮光性上无差别或协调；B．修复体与牙体之间色泽的不协调在正常牙色界限内；
C．不协调超出正常范围。
其中A、B为满意，C为不满意。
(5)继发龋：
A．修复体边缘无继发龋；
B．修复体边缘有继发龋。
其中A为满意，B为不满意。
(6)牙龈炎症：
A．与修复体相关的牙龈指数无改变；
B．与修复体相关的牙龈指数增加。
其中A为满意，B为不满意。
(7)牙髓状况：
A．患者无症状或轻度敏感，但无自发痛等牙髓炎症状，电活力牙髓反应在正常范围内；
B．电活力测定极敏感，并伴有自发痛等牙髓炎症状或电活力测
定无反应。
其中A为满意，B为不满意。
我们认为仅有这7项指标还不够，没有反映修复体外形恢复状况和修复体与邻牙的邻接关系恢复情况，而这两项指标应该是恢复牙体功能的重要指标。否则，虽然没有任何形态和邻接关系，只要修复体在此标准下也会被评为满意的修复体，显然不符合临床实际。我们对此标准进行了补充、改良，增加了修复体外形恢复状况和修复体与邻牙的邻接关系恢复情况两项指标。同时认为USPHS标准中的l-4项标准的B项被评定为满意也不太合适，改为可接受更为恰当些。我们补充的评价条目：
(8)修复体外形恢复状况：
A．恢复牙体解剖生理外形；
B．未恢复牙体解剖生理外形。
其中A为满意，B为不满意。
(9)修复体与邻牙的邻接关系恢复情况：
A．恢复与邻牙的邻接关系；
B．未恢复与邻牙的邻接关系，牙体修复后食物嵌塞。
其中A为满意，B为不满意。
总之，随着复合树脂粘接修复的日益广泛应用，规范化的临床技术操作是成功的技术保证，完善的评价体系的临床应用会进一步规范临床技术操作。
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复合树脂粘接修复技术规范与效果评价
凌均棨，欧阳勇，韦曦
复合树脂粘接修复是目前牙体修复的研究热点之一，尤其是在前牙的美学修复治疗中，有着较之烤瓷修复无法取代的特点，其快速、直接、美观、经济、环保等优点备受现代口腔医生的青睐。随着口腔材料学的迅速发展，复合树脂填料颗粒的大小已发展至纳米级，填料颗粒直径小于20 nm，产生了目前广泛应用于临床的纳米复合树脂。这些树脂材料无论美学性能还是机械性能都得到了极大的改进，完全能够满足牙科临床的要求。牙体粘接技术的发展扩展了复合树脂粘接修复的适应证，甚至在后牙有逐步取代传统充填材料银汞合金的趋势。尽管复合树脂粘接修复在世界范围内得到了广泛的开展，然而由于没有统一规范的临床技术指导和对复合树脂粘接修复后的效果评价标准，一些病例的临床效果并不理想。为此，建立复合树脂粘接修复的临床技术规范并进行效果评价很有必要。
1．复合树脂粘接修复的适应证与相对禁忌证
由于粘接技术的发展，复合树脂粘接修复的适应证得到广泛的扩展。实际上，只要被修复的牙齿剩余牙体组织具备足够的粘接面积又能够充分隔湿，就是复合树脂粘接修复的适应证。归纳起来如下：
1．1 适应证
(1)前牙I、Ⅲ、Ⅳ和V类洞的修复。
(2)后牙I、Ⅱ和V类洞的修复。
(3)形态异常牙的美学修复。
(4)色泽异常牙的美学修复，如四环素牙、氟斑牙、无髓变色牙的树脂贴面。
(5)前牙小间隙的关闭。
(6)冠核充填。
(7)对颌牙存在不同金属修复体的更换。对颌活髓牙的不同金属修复体在咬合的瞬间可以产生电流，引起牙齿的一过性疼痛，可用复合树脂取代。
(8)鼻咽癌放疗前的充填治疗。
1．2 相对禁忌证
(1)对树脂类材料过敏的患者。
(2)不能完全隔湿的患牙。
(3)不能耐受治疗过程的患者。
2．治疗前准备
2．1 医患沟通与心身准备
术前医患交流是达成治疗协议的重要环节，一般在椅旁边检查边进行。治疗前需了解患者的全身与口腔状况，明确患者要求牙体修复的目的与心理期望，明确治疗的可行性，选择适当的治疗方法。如果患者的心理期望值过高，不要轻易许诺患者。在进行口腔局部检查时，要从以下几个方面着重了解：
(1)牙周与口腔卫生状况。牙周与口腔卫生状况不好时需要进行必要的术前洁治及牙周治疗，待牙龈组织恢复正常时修复可获得更好的美学效果。
(2)患牙状况。包括牙体、牙髓和牙周状况及其治疗情况，在进行牙体修复前患牙的牙周与牙髓疾病需要得到完善的治疗。
(3)邻牙状况。了解患牙与邻牙的邻接关系以及邻牙的状况，注意牙体修复时恢复正常的邻接关系。
(4)咬合状况。了解患牙与对颌牙的咬合状况与咬合关系。由于患牙的牙体缺损等原因，对颌牙尖常有下垂或过长，提示修复后应适当调改对颌牙尖。
2．2 无菌技术与术区隔离
牙体修复要求严格器械消毒和术者防护，杜绝医源性感染及交叉感染，这一点常被牙科医生所忽视，应予以重视。完善的术区隔离是牙体修复成功的保证。推荐使用橡皮障进行术区隔离，由于橡皮障的使用在临床上未能广泛推广，亦可使用简易隔湿法，要注意吸唾并及时更换透湿的棉卷。
3．树脂类牙体修复窝洞预备
牙体预备是牙体修复成功的关键步骤。
⑴复合树脂粘接修复术的牙体预备较银汞合金充填术的牙体预备更趋保守，除了去尽龋坏组织、保护牙髓组织和尽量保留健康牙体组织等基本原则外，一般无需作窝洞展。
⑵可保留少量无基釉，尤其是前牙唇面的釉质薄壁，可获得较自然美学效果。
⑶适当降低薄壁弱尖，但洞缘需要制备洞斜面以增加牙体粘接面积，同时使修复体与牙体移行，可以获得更好的美学效果。
⑷由于复合树脂的机械强度较差，于是要尽量避免将洞缘置于接触点处，以防止修复体边缘折裂产生边缘微渗漏。
4．比色与复合树脂修复技术的配色方案
4．1 比色
比色是牙体美学修复的重要环节，准确的比色是牙体美学修复的保证。目前复合树脂修复时的比色板一般有两类。一类是传统的Vita比色板；另一类是各种树脂的专用比色板，这类比色板多由临床使用的材料本身制作而成，有时较Vita比色板更准确。所以，使用哪种树脂就应选用哪种比色板。
⑴比色前要求患者洁牙，去除牙面上的色素和金属充填体。
⑵比色时可以比对患牙、邻牙或同名牙，保持牙面的湿润，在自然光线下5～10 s内完成比色。
⑶选择患牙比色应在腐质去除后患牙隔离前进行；对于保留有硬质着色牙本质的患牙应选择邻牙、同名牙或垫底后进行比色。
⑷用Vita板比色应选择牙体的中1／3比对。
⑸感觉视觉疲劳时可远视、闭目，或看蓝、灰色物体数秒钟后比色，有助于提高比色效果。
⑹当反复比对后难以确定哪种颜色时，一般以第一眼时的感觉较为准确。
⑺比色时要同时注意牙体的色相、饱和度和明亮度。
⑻有的复合树脂专用比色板分釉质色和牙本质色比色板，当使用这类比色板时要注意牙体的比色部位，牙釉质比色板应选切端、牙尖或邻
面等牙釉质较厚的部位进行比对，而牙本质比色板应选釉质较薄的牙颈部或备洞后露出的牙本质比对。
⑼当对选定的颜色缺乏信心时，可以取少许材料置于被修复牙上，光照固化后观察其同牙体本身及邻牙颜色的协调性，以便进一步确认比色的准确性。
比色环节常犯的错误有：不比色，忘记比色，患牙隔离后比色，不正确的比对位置。
4．2 复合树脂修复技术的配色方案
复合树脂修复技术的配色方案可以分为3种，即单色技术、双色技术与多色技术。单色技术是指使用单一颜色的材料完成牙体修复的技术过程。对大多数龋洞充填，尤其是对美观要求不高的病例，如后牙I、Ⅱ或前牙Ⅲ类洞充填，常采用单色技术；而对于一些美观要求较高的病例，如Ⅳ类洞修复，这种技术往往难以获得较好的美学效果。多色技术是指使用至少有3种不同不透光度的材料共同修复牙体缺损的技术。这种技术敏感性较高，要求术者具有丰富的临床经验和熟练的操作技巧，常能获得很好的美学效果。双色技术是一种比较简单的美学修复技术，较之多色技术更容易被牙科医生所掌握。它是用一种透光度与牙本质相似的深色复合材料代替牙本质，用另一种类似牙釉质的半透明的复合
材料代替牙釉质，以釉、牙本质界作为分界来修复牙体缺损的方法。它具有操作简单、容易掌握、美学效果较好的特点，适用于对美观要求比较高的病例，如Ⅳ类洞的充填。这种技术目前被很多口腔医生所接受。有学者把这一技术叫做自然分层技术。
5．护髓与垫底
由于窝洞有深有浅，洞底不平，而且复合树脂对牙髓组织有或多或少的刺激性，因此，在修复前应根据洞的深度选择适当的材料进行护髓与垫底，以隔绝复合树脂对牙髓的刺激性，保护牙髓。对于浅的窝洞，树脂粘接剂本身就能有效地封闭牙本质小管，起到洞漆的作用。有时也可以用流动树脂进行洞衬。对于牙本质厚度不足l mm的情况，推荐使用氢氧化钙制剂护髓；牙本质厚度1 mm以上者，可以直接使用玻璃离子基类材料如Vitrebond、Inosit等进行垫底。选择玻璃离子基类材料垫底，有两个优点，一是这类材料和牙体组织具有化学性的结合；二是玻璃离子基类材料本身具备可酸蚀的特点，酸蚀后表面同样可形成微孔层，与复合树脂结合形成微机械固位作用。临床上常见一些采用复合树脂修复后牙齿出现酸软不敢咀嚼食物的现象，原因很多，但护髓与垫底不够是其中重要原因之一。因此，应该重视护髓与垫底，保护牙髓。
6．牙面处理与粘接技术
目前临床上所使用的牙面处理技术主要包括两种，一种是全酸蚀技术(total etch technique)，另一种是自酸蚀技(self etch technique)。
6．1 全酸蚀技术
全酸蚀技术使用全酸蚀系统，全酸蚀系统是指能同时酸蚀牙釉质和牙本质的制剂，以37％的磷酸制剂多见。使用全酸蚀技术时要求将酸蚀剂均匀涂布于拟粘接的牙面，牙釉质酸蚀时间为15～30 s，牙本质酸蚀时间为10-15 s，酸蚀后要进行充分的冲洗，防止酸在牙面残留，同时要避免酸蚀非粘接牙面。
按照现代粘接理论，使用全酸蚀技术要求应用湿粘接技术。湿粘接的基本原理是酸蚀脱矿后的牙本质，留下的胶原纤维必须悬浮于水中以保持其理想的空间距，树脂粘接剂渗透到这些胶原纤维间的空间中形成微型机械固位，从而形成粘接混合层。如果酸蚀后的牙本质表面过分干燥，会引起胶原纤维“坍塌”在牙本质表面，从而阻碍树脂粘接剂的渗透，粘接混合层减小，导致粘接效果的降低。那么，如何保持牙面湿润是个技术性的关键问题，也是临床医生认为技术敏感性较高的问题。一般认为，用棉球蘸干牙面或***轻轻吹干使牙面轻微泛白即可，忌使牙面呈白垩色，这需要医生积累经验。
酸蚀后的粘接，需要参看所使用的粘接剂的种类，使用前要仔细研读产品说明书，严格按照说明进行操作。目前，临床上使用的粘接剂多为第四、五、六代粘接剂，第七代粘接剂如iBond也有使用。使用第四代粘接剂需要先涂布前处理剂，也叫底胶，耐心等待10～20 s后再均匀涂布粘接剂等待10～20 s，***轻吹成薄层，光照10～20 s。光
照时间与光固化灯的种类有关,QTH光同化灯需要光照20 s，LED光同化灯需要光照10 s。光固化灯与固化材料的距离要求控制在3 mm以内。
6．2 自酸蚀粘接技术
自酸蚀粘接技术于1989年由Chigira等提出。自酸蚀粘接系统(self-etching adhesive system)是将酸性成分和偶联剂混合在一起，牙齿表面脱矿与偶联作用同时发生。酸性成分溶解玷污层内的矿物质,
并使其下层表浅的牙本质脱矿，但并不去除玷污层。玷污层、渗入的树脂单体与渗入牙本质小管的偶联剂成分混合凝固．形成管塞，成为树脂突的一部分，从而达到粘接目的。自酸蚀粘接保留“污染层”成为混合层的一部分并形成“污染栓”封闭牙本质小管，减小通过牙本质小管内液体的流动，从而较少发生术后敏感。自酸蚀粘接的酸蚀与粘接同步完成，消除了牙本质脱矿产生的间隙。自酸蚀粘接没有冲洗和干燥的过程，不存在“过湿”和“过干”的问题，牙本质胶原纤维不会产生“坍塌”，树脂粘接剂的渗透较好，有较好的牙本质粘接强度。自酸蚀粘接技术是临床上比较容易掌握的粘接技术，现已在临床上广泛应用。对于前牙美学修复，由于粘接面以牙釉质为主，采用全酸蚀技术会获得更好的粘接效果。
7．窝洞充填与牙体修复
7．1 成形片与楔子的安装与放置
(1)成形片的使用有助于牙体的成形，是复合树脂牙体修复的必要辅助手段。前牙成形片以透明聚酯薄膜为主，也可以使用金属成形片或
水管胶带等辅助成形。后牙推荐使用专用成形片，如Palodent、Composi—Tight、Contct Matrix、H0 Bands及Microbands等。这些成形片系统的特点均是有助于形成后牙邻面接触点，临床医生可以根据自己的喜好进行选择使用。
(2)楔子在牙体修复中的作用也不容忽视，放置适当大小的楔子可以固定成形片，使成形片紧贴龈壁洞缘的牙颈部，有助于牙颈部的成形，防止形成悬突并轻微分开邻牙以恢复正常的邻接关系。
7．2 窝洞充填与牙体修复
目前临床上使用的复合树脂材料多为可见光固化单组份复合材料。多包装于Syringe或Compule中，取树脂材料宜从syringe或compule中挤出，采用切割方式取材以避免气泡的产生。复合树脂牙体充填方法可以分为一次充填法、分层充填法和三角充填法。
一次充填法(bulk filling technique)是指一次性完成整个窝洞的充填，主要适用于小而浅的窝洞修复。分层充填法(incremental filling technique)是指分层充填，分层光照，每一层的厚度不超过2mm；前牙的美学修复主要采用这种方法。三角充填法又叫斜向充填法(oblique filling technique)，是指每次充填窝洞的一个三角，充填材料不连接窝洞相对的两个洞壁，分次光照固化，适用于后牙较深窝洞的修复。每次光照时间根据所用光固化灯的类型控制在10-40 s不等。
7．3 牙体外形的雕刻
雕刻牙体外形应以解剖外形为依据，恢复牙体生理外形。雕刻时动作应轻柔、快速、准确，避免整体移动树脂材料，以免影响树脂与牙体的粘接，雕刻完成时用雕刻刀或探针迅速去除多余的材料，光照lO-40s。
7．4 楔子与成形片的拆除及外形修整
拆除楔子与成形片时应注意一定的顺序，先去除楔子，再取下成形片，然后去除橡皮障等隔离装置。拆除成形片后所修复的牙齿边缘往往有多余的树脂材料，可以采用金刚砂车针或专用车针慢速进行修整，修整牙体外形时应防止破坏牙面接触点和牙面结构。
7．5 调合与抛光
牙体修复基本完成后，为使修复后的牙齿能够行使正常的咬合功能，需要检查咬合情况。用咬合纸检查，调磨咬合高点，以恢复正常的咬合关系。最后进行修复体抛光，用粗沙片、细沙片、橡皮杯、细绒布轮蘸打磨膏依次打磨抛光，并交待术后医嘱与注意事项。
8．复合树脂修复的疗效评定
复合树脂修复后即刻及3、6、12、24个月应复查，并进行直接临床疗效评定。目前，我国还没有统一规范的复合树脂修复效果评价体系。同内多数学者推荐使用Ryge1980年提出的美国公共卫生服务标准评体系(USPHS)标准，这一标准的评定内容包括以下7个方面，评定效果为
满意与不满意。
(1)修复体表面情况：
A．表面光滑或略粗糙，可磨光，与存留的牙体解剖形态相连续；
B．表面较粗糙，有小坑，未漏出牙本质或基底；
C．修复体破碎，暴露牙本质或基底；
D．全部脱落。
其中A、B为满意，C、D为不满意。
(2)边缘密合性：
A．用锐探针轻划过边缘，不感觉有裂隙或裂隙虽可见但很浅小，探针不能探入；
B．裂隙可见，探针可探入，但牙本质或基底未暴露；
C．裂隙明显，牙本质或基底暴露,修复体未折裂或部分脱落；
D．修复体折裂或部分脱落。
其中A、B为满意，C、D为不满意。
(3)边缘着色：
A．修复体与牙体之间的任何部位无变色；
B．修复体与牙体之间有变色，但未沿洞缘向牙髓方向渗透；
C．修复体与牙体之间有变色，沿洞缘向牙髓方向渗透。
其中A、B为满意，C为不满意。
(4)色泽协调性：
A．修复体与牙体之间在色泽、半透明性、遮光性上无差别或协调；B．修复体与牙体之间色泽的不协调在正常牙色界限内；
C．不协调超出正常范围。
其中A、B为满意，C为不满意。
(5)继发龋：
A．修复体边缘无继发龋；
B．修复体边缘有继发龋。
其中A为满意，B为不满意。
(6)牙龈炎症：
A．与修复体相关的牙龈指数无改变；
B．与修复体相关的牙龈指数增加。
其中A为满意，B为不满意。
(7)牙髓状况：
A．患者无症状或轻度敏感，但无自发痛等牙髓炎症状，电活力牙髓反应在正常范围内；
B．电活力测定极敏感，并伴有自发痛等牙髓炎症状或电活力测
定无反应。
其中A为满意，B为不满意。
我们认为仅有这7项指标还不够，没有反映修复体外形恢复状况和修复体与邻牙的邻接关系恢复情况，而这两项指标应该是恢复牙体功能的重要指标。否则，虽然没有任何形态和邻接关系，只要修复体在此标准下也会被评为满意的修复体，显然不符合临床实际。我们对此标准进行了补充、改良，增加了修复体外形恢复状况和修复体与邻牙的邻接关系恢复情况两项指标。同时认为USPHS标准中的l-4项标准的B项被评定为满意也不太合适，改为可接受更为恰当些。我们补充的评价条目：
(8)修复体外形恢复状况：
A．恢复牙体解剖生理外形；
B．未恢复牙体解剖生理外形。
其中A为满意，B为不满意。
(9)修复体与邻牙的邻接关系恢复情况：
A．恢复与邻牙的邻接关系；
B．未恢复与邻牙的邻接关系，牙体修复后食物嵌塞。
其中A为满意，B为不满意。
总之，随着复合树脂粘接修复的日益广泛应用，规范化的临床技术操作是成功的技术保证，完善的评价体系的临床应用会进一步规范临床技术操作。
