【病例讨论】气管损伤抢救一例

昨天胸外科和麻醉共同大查房，讨论一例：

21岁，男性，买卖毒品时，被对方*伤，两棵**，分别击中右胸部和右颈部。救护车到场后，由 Emergency Medical Service（EMS )插管，送到本院。（注，EMS 不是医生，是受过训练的现场急救人员）

急诊室里，HR 130, BP 91/47, 血红蛋白 10.9，可卡因，酒精阳性。放右侧胸管（输出不多），输液输血后去 CT 血管造影。结果：无颈椎损伤，右胸和颈部大片**碎片，纵隔广泛气肿，右肺上叶裂伤，右胸积血，气胸，右侧颈部广泛皮下气肿，延伸到纵隔。右耳撕脱，右侧下颌骨骨折，右侧面神经拉扯，右侧颈内静脉损伤，颈动脉无损伤，T2 水平气管附近右**碎片，但由于 CT 带状假象，是否有气管损伤，观测不满意（图）。

决定送 ICU 继续输液／输血，观察／诊断。在 ICU 内，直接喉镜，显示声门上口咽内严重水肿。食道镜探查，无损伤。纤支镜气管观察，插管远端气管无损伤，但近端无法显露。

决定上手术室探查。上午 9:53 到达手术室，18 号静脉针 x 2，16 号静脉针 x 1，左侧桡动脉插管。HR 110-120, BP 100-130/40-60。颈部在甲状软骨下，可见皮肤缺损。常规监测，包括 ETCO2。胸部外伤由创伤外科探查完成后，请胸外会诊，探测气管损伤。

12:25胸外到场，施行纤支镜检查。先看到支气管分支，然后慢慢把气管插管象外拔除，观察气管，但没有拔到声门以上。在观察到颈部气管损伤时， ETCO2 突然消失，遂将气管沿纤支镜中心插入。

下面事情演变如下：

时间.........心率..........SPO2 (%)......经过
12:29......122..........96................纤支镜检查完成，没有 ETCO2;
12:30......125..........95...............麻醉机，管道检查 － 无异常；
12:31......128..........41...............氧饱和度探头检查 － 无异常；
12:32......126..........测不出..........直接喉镜，可见气管经过声带；头顶广播叫主治；
12:33...... 95...........测不出..........主治到场，护士推进急救车；外科医生发现手术野气泡；
12:34...... 50.......... 测不出.......... 开始建立外科气道，ACLS 抢救开始；
12:35.......9.............测不出...........胸外按压，肾上腺素 1mg x 2，阿托品 1mg x 1;
12:36.......18...........测不出.......... 通气建立，ETCO2 出现，继续按压；
12:37.......54...........测不出...........继续通气；
12:38.......155.........79.................抢救成功；
12:39.......165.........93.................生命征稳定。

术后送回 ICU。

会上，胸外讲述了气管损伤（特别是没有安全气囊汽车外伤后气管横断伤）的表现和处理，麻醉讲述了气管插管引起的气管损伤机理。最后的讨论核心：手术医生和麻醉医生的交流，气管和胸部手术是十分重要的。如有新发现，异常发现，应该及时通知对方，这样才能彼此配合，迅速找出原因。