【病例讨论】疑难病例，目前诊断不清，敬请讨论！！！感谢！！！

姓名：*** 性别：男 年龄：26 住院号：******
入院日期：2007-08-25 住院：76天
入院情况：患者4月中旬无诱因出现面部，眼睑水肿，当地医院诊断“荨麻疹”，抗过敏（激素，葡萄糖酸钙，扑尔敏）水肿消退。5月初出现活动性心慌，气短，进行性加重，上二楼需休息。5月20日住武汉##医院检查提示：双侧胸腔积液，左房大，左室壁增厚，心包积液。住院期间发作心慌，心电图提示阵发性室上性心动过速，电生理检查考虑左侧旁道。6月1日转武汉##医院，查血沉60mm/ h、CRP8.6mg/l、D-二聚体阳性，ppd 试验：中度阳性，结核抗体＋，结核杆菌荧光检查：脂阿拉伯甘露糖阳性，结核菌素蛋白16KDA及38KDA均为阴性。风湿全套：除抗核抗体阳性外余项正常，血常规、肝肾功能、心肌酶、电解质、凝血功能、血糖、肿瘤全套、抗“O”、尿蛋白定量、类风湿因子、免疫球蛋白、M蛋白骨髓瘤测定、甲功全套未见明显异常。6月4日超声提示心包积液，7月4日超声提示腹腔积液，多次胸腹水检查提示渗出液，漏出液混合，未见肿瘤细胞和抗酸杆菌。予四联抗结核（因恶心呕吐患者经常漏服药）、激素、护肝、营养支持及抽胸腹心包水治疗，效果不佳，多浆膜腔积液无减少。8月10日出现发热，体温最高40℃，抗炎治疗5天体温正常。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“多浆膜腔积液原因待查”收入我科 查体：体温:36.2℃，脉搏:100次/分，呼吸:18次/分，血压120/70mmhg,。发育正常,营养良好,自主体位,推入病房，检查合作。皮肤粘膜色泽正常,全身浅表淋巴结无肿大。口唇无紫绀。颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征(-)，胸廓对称，双下肺语颤减弱,双下肺呼吸音减低，左侧为著,心界扩大，心率100次/分，律齐，心前区可闻及心包摩擦音，心音遥远。蛙状腹，无压痛、反跳痛，肝肋下3CM，脾肋下未触及，Murphy征(-),移动性浊音（＋），肠鸣音减弱。肛门直肠生殖器未见异常。双下肢未见明显浮肿。生理反射存在,病理征（-）。辅助检查：淋巴结活检：淋巴结慢性炎症。骨髓细胞血检查：未见血液寄生虫及骨转移癌细胞，偶见疑似异淋巴样细胞（0.5%），网状细胞比例偏高（3％）。血培养阴性。胸腹部CT检查及三维重大血管未见异常。ANCA阴性。心脏CT显示心包钙化（武汉##医院，8月）
　　入院诊断：1，多浆膜腔积液原因待查2，心律失常—阵发性室上性心动过速
　　诊疗经过：入院后查全身PCT正常。反复查胸水可见间皮细胞和淋巴细胞，未见肿瘤细胞。多次胸腹水检查提示渗出液，漏出液混合。查抗酸杆菌阴性。多次查血常规、肝肾功能、心肌酶、电解质、凝血功能、血糖、肿瘤全套、抗“O”、尿蛋白定量、类风湿因子、免疫球蛋白、ESR正常，PPD试验阴性。查抗核抗体阳性。2007－10－17到协和医院查补体C3，免疫球蛋白G,M低，CRP稍高，抗核抗体阳性，自身抗体，抗双琏DNA抗体，抗心磷脂抗体，抗核周因子抗体，抗环胍氨酸肽抗体等正常。肿瘤全套除糖基抗原125高，其它正常。请301医院肿瘤科，307结核科会诊认为胸水性质不明。给予抗结核，保护胃粘膜：异烟肼0.3g，1/日，利福平0.45g，1/日，乙胺丁醇0.75g，1/日，硫糖铝1g，1/日和强地松 30 1/日（1月后逐步减量并停用。），控制室上速（可达龙0.2 3/日）。患者一般情况保持良好，肝肾功能和电解质保持正常，血浆蛋白稍低（28－35g/l）。但是胸水无减少，以左侧为著，每周需抽水一次。于2月前双侧胸腔留置引流管，平均每周抽水一次，量约2000ml，始终为淡黄色。期间恐置管诱发感染，多次查血常规正常，查一次胸水细菌培养阴性。多次查超声无心包积液和腹腔积液。于1周前开始服中药汤剂。于11月3日患者出现发热，咽干，下午和晚间发热，无咳嗽，体温38.5-39.6℃，查血常规仍正常，已经于11－05日拔除胸腔留置引流管，给予左克和阿奇霉素抗炎及退热处理，夜间体温可降到正常。2007－11－06查中性粒细胞74.5%,血沉86mm/h。胸片仍示胸水，无其它表现。生化：血钾3.47mmol/l，白蛋白28g/l,总蛋白59g/l，其余正常。请协和医院会诊后停用利福平，给予阿米卡星静滴后体温正常。在协和医院查心脏超声：下壁脏层心包活动僵硬中等量心包积液。心脏MRI：心包、胸腔积液。心包未见明显异常。
　　目前情况：患者精神食欲尚可，未诉胸憋，无咳嗽，咳血，发热。查体：血压120/80mmHg,体温37.5℃,左侧第7肋以下呼吸音减低，双肺未及干湿性罗音。心率90次/分，律齐，未及杂音。腹部无异常。下肢无水肿。
长护理 -08-25 08:00 心脏病护理常规
长护理 -08-25 08:00 一级护理
长膳食 -08-25 08:00 高蛋白膳食
长处置 -08-25 09:05 留陪人 1/日
长药疗 -08-25 11:33 异烟肼片*# 0.3g 口服 1/日
长药疗 -08-25 11:35 盐酸乙胺丁醇片*# 0.75g 口服 1/日
长药疗 -08-25 11:54 硫糖铝片*# 1.g 口服 3/日
长处置 -08-25 14:18 记出入量
长药疗 -09-18 14:37 螺内酯片*# 20.mg 口服 1/隔日
长药疗 -09-18 14:41 氯化钾缓释片*# 1.g 口服 3/日
长药疗 -10-24 07:58 呋塞米片*# 10.mg 口服 1/日
长处置 -11-03 22:41 静脉输液 1/日
长药疗 -11-05 08:53 复方柴胡袋泡茶&# 6.g 口服 3/日
长药疗 -11-06 10:21 盐酸胺碘酮片*#(H) 0.2g 口服 2/日
长药疗 -11-09 08:41 氯化钠注射液*#(软包装) 250.ml 静滴1/隔日
　　　　　　　　 硫酸阿米卡星注射液*# 0.4g 静滴 1/隔日
长药疗 -11-09 16:46 复方氨基酸注射液(18AA-II)*250.ml静滴 1/日
07-11-12 09:00血常规
白细胞 4.44 N #10^9/L
红细胞 3.94 L #10^12/L
血红蛋白 124 L #g/L
红细胞压积 38.1 N #%
平均红细胞体积 96.7 N #fL
平均血红蛋白含量 31.5 N #pg
平均血红蛋白浓度 325 N #g/L
血小板数目 219 N #10^9/L
中性粒细胞百分比 59.9 N #%
淋巴细胞百分比 25.70 N #%
单核细胞百分比 13.50 H #%
嗜酸性粒细胞百分比 0.9 N #%
嗜碱性粒细胞百分比 0.00 N #%
中性粒细胞绝对值 2.66 N #10^9/L
淋巴细胞绝对值 1.14 N #10^9/L
单核细胞绝对值 0.60 N #10^9/L
嗜酸性粒细胞绝对值 0.04 N #10^9/L
嗜碱性粒细胞绝对值 0.00 N #10^9/L
红细胞分布宽度-SD 48.1 H #fL
红细胞分布宽度-CV 13.7 N #%
血小板分布宽度 12.0 N #fL
血小板平均体积 11.0 N #fL
血小板压积 0.24 N #%
大血小板比率 32.0 N #%
07-11-12 11:03生化十四项
谷丙转氨酶 9.7 N #U/L
总蛋白 55.3 L #g/L
白蛋白 30.5 L #g/L
球蛋白 24.8 N #g/L
白蛋白/球蛋白 1.23 N /
总胆红素 4.12 N #umol/L
直接胆红素 1.21 N #umol/L
总胆固醇 4.33 N #mmol/L
甘油三脂 1.43 N #mmol/L
尿素氮 4.42 N #mmol/L
肌酐 85.00 N #umol/L
糖 4.56 N #mmol/L
钾 4.20 N #mmol/L
钠 143.60 N #mmol/L
氯 102.6 N #mmol/L
总二氧化碳 23.80 N #mmol/L
07-11-06 09:05血沉 86 H #mm/h
07-11-05 10:40(胸腹水生化[干化学法])
糖 5.06 N #mmol/L
总蛋白 39.0 L #g/L
乳酸脱氢酶 141.00 N #U/L
07-11-05 18:32体液常规
胸腹水颜色 淡黄 N /
外观性状 透明 N /
李凡他试验 弱阳 ± N /
细胞总数 5450 N #10^6/L
白细胞数 4250 N #10^6/L