细微的后壁OMI

刘宇清

发布于 2023-04-30 · 浏览 436 · 来自 Android · IP 广东广东

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Saturday, April 29, 2023

A 50-something with acute chest pain, a computer "Normal" ECG, and a HEART score of 3 (low risk)

50多岁，急性胸痛，心电图显示正常，HEART评分3分(低风险)

患者50多岁，无心脏病史，无危险因素，急性胸痛(压力)放射至左臂就诊。

立即记录心电图:

计算机读:正常ECG

What do you think?

V1-V3导联STD。我们诊断OMI(后壁)

We showed that this is diagnostic of OMI (of the posterior wall).

此外，V6有ST段抬高(接近后导联V7位置)。在V6中也没有s波，这并不完全异常，但这表明OMI(当这种发现在V2或V3中出现STE时，我们称之为V2或V3"terminal QRS distortion"QRS终末变形，这排除正常STE)。http://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/47832800?sf=1&sr=1

后来，它询问了PM Cardio人工智能机器人(“红心皇后”，一个由Pendell和我训练的深度神经网络)，它的诊断是“高可信度OMI”。

案例继续

分诊的内科医生对OMI非常怀疑，并把病人送到了重症监护区。另一位非常精明的内科医生立即意识到心电图可以诊断后壁和侧壁OMI，并启动了导管室。

心脏科医生来到急诊科。另一份心电图记录显示，病人的疼痛有所缓解。

这个要细微得多，如果它是唯一的心电图，就很难称之为能诊断。

红心皇后不知道还有其他心电图，也不认识病人。

然而，它诊断出:

“Mid 自信的OMI”

太棒了!

心脏科医生对是否需要导管室持怀疑态度，但他还是把病人带了上去。

首次troponin I 回复34 ng/L (URL = 35 ng/L)

HEART 评分 (也称HEART pathway) = 3 (但这只是在你认为心电图正常的情况下，就像电脑所做的那样)

Cath 报告: 发现在左回旋支:

LCX: 很大，但非优势。提供一个非常大的OM1。近端LCX和OM1没有狭窄，但供应左后外侧动脉(LPLA)的中小型LCX中延线有99%的狭窄，TIMI II血流

(初始心电图时血流可能为TIMI 0/1，但有一些自发溶解，部分通畅向TIMI-2血流(仍然不足，导致持续的梗死)。

支架置入效果良好。

次日凌晨正式 Echo :

估计左心室射血分数为44%。

局部室壁运动异常-中至基底下侧壁。

区域室壁运动异常-基底前侧壁。

hs troponin I 峰值超过36,000 ng/L (高到无法测量，梗塞非常大)

学习点:

1. 心脏评分低、心电图“正常”的患者可能出现非常大的梗死。

2. 如果你不能在心电图上识别细微的心肌梗死，你的病人可能会遭受大面积心肌损失，甚至死亡。

3.你必须是认识到这一点的人。你的心脏病专家可能看不到。

4.我们PM Cardio的人工智能程序是由Pendell和我训练的，非常棒，当它得到FDA的批准时，你就可以用它来做这个重要而艰难的决定来激活导管室。

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MY Comment, by KEN GRAUER, MD (4/29/2023):

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今天的病例巩固了将急性后侧OMI添加到急诊提供者“必须识别”的心电图模式列表中的必要性。正如我们在许多场合强调的那样，在新发胸痛的患者中，在V2到V4之间的一条或多条导联中最大的ST压低是急性后壁OMI的诊断，除非证明不是这样!这正是本例中初始心电图所显示的图像(=Figure1中ECG #1)，并且需要立即识别该心电图图像。 — 而且 — 这张心电图需要立即被识别。

在这些导联中发现的最大ST段下移不仅仅是在V2 - V4 ，而且ST段下移的形状。正常情况下，在V2和V3前导联常有1-2mm的ST段平缓上斜抬高。相反，如果在新发胸痛的患者中，有“架子状”ST段下移，类似于导联V2和V3中看到的扁平、下移的ST段，但不超过V4导联(如ECG #1的情况)，这应该作为后壁OMI的即时“提示”。
作为一种视觉辅助手段，有助于识别急性后壁心肌梗死的ST-T波变化特征——我推荐镜像试(参见Dr. Smith's ECG BlogSeptember 21, 2022 文章页面底部的评论)。通过简单地翻转心电图，并将其举到灯光下，一个或多个前壁导联的QRST波的镜像就会被显示出来，这就提供了对左室后壁ST-T波外观的洞察。
镜像试验是否有助于识别ECG #1中V2和V3导联的架子状ST段下移的异常形状?(在V2和V3导联中显示镜像的红色矩形内)。
正如Dr. Smith's 上述讨论- ECG#1还有其他异常表现(即，V6导联ST段轻微但真实抬高，ST段拉直，看起来超急性)。此外，在高侧壁导联I和aVL有细微的ST段抬高，aVL的Q波看起来不成比例地宽。但即使没有这些额外的发现，这位新发胸痛患者的“必须识别”心电图模式，也是V2和V3导联ST段压低的明确形状!
‘’一张图片胜过千言万语……”。我添加了10例后侧OMI在Dr. Smith's ECG Blog中的链接，其中我说明了镜像测试的应用。Dr. Smith's ECG Blog中还有很多其他的例子。

Figure-1: 今天病例中两组心电图的比较。

今天病例中的第二次心电图:

我在Figure1中添加了重复心电图，以强调从第二次描图中可以学到多少东西:

The 2nd ECG in Today's Case:

正如Dr. Smith 注释— 在今天的病例中，重复心电图比初始心电图更细微。也就是说，如果一个新发胸痛的病人只有ECG#2作为唯一的描图，我仍然会非常怀疑急性后壁OMI，原因与上述ECG#1相似。也就是说，在导联V2和V3中，ST段不是小而正常的轻微上斜抬高，而是有细微但真实的“架状”ST段下移。ST段在V4导联中持续变平 — 但V5和V6侧胸导联不存在。虽然本身不是明确的-在新发胸痛的患者中，ECG #2导联V2,V3,V4的异常ST-T波形应提示及时重复描图，系列肌钙蛋白，stat Echo -很可能很快就会得到OMI确认。

今天案例的情景:

我们被告知，在今天的病例中，患者在记录ECG#2时胸痛有所减轻。这与我们在这两次描图中看到的心电图变化有什么关系?

Figure1中ECG #1和ECG #2的导联比较是有效的，因为这两描图之间的QRS形态学、额面电轴和R波进展实际上都没有变化。
与胸痛减轻有关——现在ECG#2的导联III开始出现T波倒置——并且，重复描图的导联V2和V3的T波振幅都有轻微但真实的增加。我将这些ST-T波的变化解释为细微的发现，提示再灌注T波(在后壁分布)表现为前壁导联T波振幅增加——临床上——这将是导管一致的冠状动脉不完全闭塞所见。

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有关镜像测试的更多信息的选定链接: