后壁导联会给人错误的安慰

刘宇清

发布于 2023-03-07 · 浏览 434 · 来自 Android · IP 海南海南

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Wednesday, September 21, 2022

后壁导联会给人错误的安慰

患有糖尿病和周围血管疾病的40多岁女性因慢性疼痛经常需要急诊科，因突然出现严重胸痛，拨打了911。病人非常激动，不能安静下来。

我在门口和医护人员打招呼，以便查看院前心电图。

这里是:

这是不正常的，但没有明确的证据表明是闭塞性MI (OMI)。下壁导联和侧壁导联有一些Q波(时间不确定)，下壁导联和V4-V6有一些“QRS波终末变形”，但这一发现可能在这些导联中正常存在(V2- V4导联中存在正常的STE变异时，V2/V3导联不正常)。病人很激动，需要镇静。正因为如此，记录急诊心电图非常困难，但最终它成为了可能:

What do you think? V3和V4有新的非常微小的STD，V5和V6有新的微小STE。有一张15个月前的旧心电图

这显示没有STE和STD。事实上，和大多数患者一样，V3和V4有一点正常的STE。所示心电图在V3和V4有一点STD。这是对闭塞性MI (OMI)的诊断。我诊断为闭塞性MI (OMI)并启动了导管室。入导管室前，我们记录了后壁心电图:

导联V4-V6已移至后侧胸壁。

因此，它们的电压要小得多。他们有零STE。然而，你可以看到V3仍然有STD。

这是否意味着V3的STD代表“前”壁心内膜下缺血，而不是后壁心内膜下缺血?

这是很多人想让你相信的。

这一点也没有阻止我!

V3 STD比后壁导联更能诊断后壁OMI吗?

确实可能。

她去了导管室，100%钝缘支闭塞(供应侧壁和后壁)，TIMI-0血流。

高灵敏度肌钙蛋白I((Abbott Architect: URL = 16 ng/L对女性 , 34 对男性)

初始:26 ng / L

峰值:大于50,000 ng/L。大面积急性OMI。

超声心动图:

估计左心室射血分数为34%。局部室壁运动异常-下基底(这是后壁)。这与左回旋冠脉分布的缺血/梗死最为一致。

第二天心电图:

V2、V3的T波比基线时要大。这可能是由于“后壁灌注T波”，也可能不是。如果是的话，我通常认为V5和V6中也会出现再灌注T波倒置。

学习点.

1. 我们已经证明，V1-V4的任何STD最大值对后侧OMI有96%的特异性。

Meyers, Bracey, Smith, et al. Journal of the American Heart Association. Ischemic ST depression maximal in V1-V4 (vs. V5-V6) of any amplitude, is specific for Occlusion Myocardial Infarction (vs. non-occlusive ischemia)

2. 在这种情况下，后壁导联是不必要的，尽管它们可能有帮助，但有风险，它们会阻止你对后壁OMI做出准确的诊断。

3.非STEMI的OMI可能非常细微，很难诊断，即使发现非常特异。

4.在许多这种情况下，并不是心电图非特异性的;是解释者不特异。

================================MY Comment, by KEN GRAUER, MD (9/21/2022):

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我喜欢那些支持我观点的案例——这就是为什么我迫不及待地写下Dr. Smith最近的这篇文章的评论。Dr. Smith传达的信息很简单:后壁导联有时会提供错误的保证。正如在今天的病例中所发生的一样——有时尽管通过其他方法确定了后侧壁OMI，但在后侧壁导联中根本看不到ST抬高。

后壁导联未能持续显示ST抬高并伴有轻微后壁OMI -不应令人惊讶。这是因为导联V7、V8和V9的后壁导联位置使这些导联的电活动必须通过背部的厚肌肉组织，然后才能被心电图记录下来。因此，即使在最佳情况下，后壁导联的QRST振幅(以及ST-T波抬高量)通常是适度的。

为了便于立即识别后壁OMI -我倾向于“镜子”测试，这是我在近40年前首次普及的

(circa 1983, in my 1st ECG publication).

自从我第一次提出这个视觉辅助工具以来，我已经用它在几秒钟内识别了数百个后壁梗塞，而且不需要为了记录额外的(即后壁)导联而延迟管理(或转移病人)。标准的12导联心电图就足够了。

什么是 “Mirror” 试验?

“镜子”试验不过是一种视觉辅助，有助于识别与急性后壁梗死相关的一条或多条前壁导联STD的异常形状。

Figure-1 — 显示了镜像测试的合理性(即，前壁导联提供后壁电活动的镜像)。只需将标准的12导联心电图倒置，然后将其对着光，就可以很容易地看到导联V1 - V4的“镜像”。
只要稍加练习，就很容易辨认出STD的“架子状”(扁平)形状，当图像倒置时，它看起来像STEMI。
后壁梗死常(虽然不总是)导致前壁导联R波振幅增加。前R波越高，图像倒转时就越像加深的Q波。
要点: 如果不是在胸部(和肢体)导联中看到类似的弥漫性STD，而是在V2、V3和/或V4导联中看到最大ST压低——考虑后壁梗死!倒置图像(即应用镜像测试)便于识别表明后壁梗死的特征性ST-T波下移形状。
注意:因为你不需要穿过厚实的背部肌肉组织来记录标准心电图(当你记录后壁导联时必须这样做)- ST-T波段偏移的相对振幅往往明显大于后壁导联所见的ST-T波振幅。这就是为什么我认为镜子测试优于使用后壁导联。

编者按:我相信我从未见过一个病例，在标准12导联心电图的镜像测试中，通过后壁导联诊断的后壁梗死是不明显的。但正如Dr. Smith在今天的病例中所说明的那样——相反的情况就不成立了(即，今天的患者在心电图上被正确诊断为后壁OMI，尽管后壁导联完全没有ST抬高)。

Figure-1: 镜像测试的原理说明 (Figure excerpted from Grauer K: ECG-2014 Pocket Brain ePub).

将镜像测试应用到今天的案例中:

为了说明我在今天的病例中使用镜像测试——我在Figure2中复制了在急诊科获得的初始心电图(上面Dr. Smith所示的第2次心电图)——以及该患者之前的基线描图(上面所示的第3次心电图)。

注:ECG#2下侧壁导联中出现较大的Q波并不新鲜!相反，在之前的基线心电图中看到了类似的Q波，这表明该患者之前有过梗死。
新发现的是侧壁ST段抬高，在胸侧壁导联V5、V6中明显，在高侧导联I和aVL中很细微，但存在。早期描图未见侧壁ST段抬高。
同样新的是细微但真实的“架子状”ST压低，在导联V3和V4中最大(并在导联V2中有所暗示)。
问:在导联V2,V3,V4的镜像(倒置)视图中，是否更容易理解这个新发胸痛的病人的前壁ST段下移的形状是急性后壁OMI的诊断(即，这是一个阳性的镜像试验)。
强调:ECG #2 与之前基线描图的比较证实ECG#2的ST段压低明显是新的!但在我查看之前的描图之前——我已经从镜像试验阳性中知道V3和V4导联中STD的架子状(低平)形状明显异常——并指示急性后侧OMI，直到证明不是这样。
尽管导联V2中的ST-T波变化比我们在导联V3和V4中看到的要细微得多——考虑到导联V2中的T波通常是直立的，而在这个导联中ST段通常是轻微升高的正常发现——我知道在一个新发胸痛的患者中，导联V2中的ST-T波出现是不正常的。
综上所述，ECG#2中的下壁Q波(和下壁梗死)已经很久了。但是侧壁导联ST抬高+导联V2、V3、V4的镜试阳性提示急性后侧壁OMI，这强烈提示“罪犯”冠脉是LCX的一个分支。这在导管中得到了证实。