如何发现后壁OMI

Tuesday, March 21, 2023

Watch what happens when you teach others how to find OMI

看看当你教别人如何发现OMI时会发生什么

 Submitted by Dr. Caio Aguiar from Brazil, written by Pendell Meyers

收到这些邮件是非常值得的，就像我上周收到Dr. Aguiar 的邮件一样:

“去年我实习的时候跟你上过几节课。

我完成了急诊医学的实习，现在在巴西一家很棒的急诊科工作。

从那时起，我开始寻找OMI EKG的发现，而不仅仅是STEMI。

所以，我是你博客的粉丝，我想我昨天参与了一个有趣的案件。”

Case

男性，43岁，因3小时前开始的上腹疼痛来急诊室。危险因素:高胆固醇。生命体征:正常。”

这是他的初始心电图:

PM Cardio 标准化版本如下:

What do you think? 为了便于观察，我们将其放大，右侧为肢体导联，左侧为心前导联:

Dr. Aguiar 根据aVL超急性T波和轻微STE诊断后外侧OMI，其对应性STD和反向负性超急性T波在II、III、aVF, STD在V4/V5边界处按比例最大。 下面是PM Cardio的Queen of Hearts对心电图的解读。自信地诊断OMI。

他联系了介入心脏病专家，这位专家不相信，取消了导管实验室，说他想看第一个肌钙蛋白结果。 Meyers注:在这种情况下，当心脏病专家看不到后侧OMI时，后侧导联可能显示STE，这对他们来说可能更容易理解。请记住:上述研究结果作为STEMI等效研究结果收录在急诊ACS患者的2022年ACC专家共识决策途径中。 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on ACS Patients in the ED.

到达约2-3小时后检测到肌钙蛋白I(我不确定为什么花了这么长时间)，为700 ng/L(上限40 ng/L)。

此时的重复心电图如下:

重复心电图显示更多STE(但I导联仍未达到1.0 mm，因此不符合STEMI标准)，最终得到心脏病专家的理解。 发病后不久(约4小时后)的血管造影显示多支血管CAD，罪魁祸首病变第一钝缘支(OM1)完全闭塞，并进行了支架置入。 没有得到更多的肌钙蛋白。 很遗憾，回声不可用。 再灌注后数小时心电图:

HATW/STE/STDmaxV1-V4消失, aVL出现新的T波终末倒置，均提示再灌注有效。

学习点:

为了对ACS患者进行最佳护理，最初看到患者的提供者(希望很快得到AI的帮助)必须能够识别微妙的OMI发现。如果心脏病专家在这种情况下也接受过这样的培训，就可以避免3-4小时的延误。如果Dr. Aguiar 医生没有看到，病人可能会被贴上“NSTEMI”的标签，被迫等到第二天。

复查心电图和肌钙蛋白的速度和频率可以帮助区分一些尚不清楚的OMIs。

教学是值得的!去教一些OMI的发现吧。

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My Comment by KEN GRAUER, MD (3/21/2023):

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今天的病例提供了一个急性OMI的另一个例子，最初没有被随叫随到的介入医生认识到。经过Dr. Meyers培训的急诊医生立即发现了OMI

• Dr. Meyers' 当介入医师最初因为“ST抬高不够”而没有识别出后侧OMI时，提一个很好的建议:做后侧导联。
• 要强调的是(正如我们之前在Dr. Smith's ECG Blog中所做的那样-根据我在September 21, 2022的帖子中在页面底部的评论)-后壁导联的QRST振幅通常最多是适度的(因此ST-T波抬高的量)—— 这只是因为V7,V8,V9导联后壁放置使这些导联的电活动在ECG上记录之前必须通过背部的厚肌肉组织。也就是说，有时后壁导联会出现ST段抬高。这可能是有益的，如果它有助于说服介入医生，否则是谁都不打算送病人做导管。

我的建议:

很难理解为什么这么多临床医生仍然难以识别急性后侧壁OMI。如上所述-即使存在后侧壁OMI，在后侧壁导联中所见ST段抬高的数量通常是适度的。

• 与后壁导联相反，在ECG上记录之前，前壁导联中看到的ST-T波偏移的振幅没有被背部的厚肌肉组织衰减。 因此，前胸导联的镜像可以更清晰地显示左心室后壁的ST-T波偏移。
• 我把这个原理的应用称为“镜像测试”。这只是一个视觉辅助，我已经用了几十年，以促进急性后侧壁OMI的识别。(我在September 21, 2022的文章中添加了一系列其他案例的链接，这些案例说明了镜像测试的实用性)。
• 正如Drs. Smith 和 Meyers 在许多案例所强调——在新发胸痛的患者中，在V2 - V4导联之间最大的ST压低应被假设为后壁OMI，直到证明相反。后壁OMI的ST-T波的形状通常非常独特，因为它的镜像“看起来”像急性STEMI。
• 
  

适用于今天的案例:

今天病例中的患者是一名43岁的男性，他以新的症状(即不是胸痛，而是胃脘痛，有时可能是急性心脏事件的模拟症状)出现在急诊科。

为了Figure1的清晰度，我在今天的病例中复制了最初的ECG，以及图中右侧的胸部镜像。

Dr. Meyers 引起了人们对ECG#1中异常肢体导联的注意。其中包括:i) aVL导联ST段轻微抬高的超急性T波;和ii)每个下壁导联中都有同样急性的对应性ST-T下移。

我想把重点放在胸部导联的发现上:

• 正常情况下，导联V2、V3有轻微的上斜和轻微的ST抬高。相反，ST段异常拉直，在这些导联中只有微小的T波。请注意V2导联中明显的类似架子的ST段。
• STD始于V4导联，V5和V6导联最为严重。
• 由于QRS在多个导联中有明显的重叠-我在红色中描述了V4和V5导联中的QRS波。
• 查看胸部导联的镜像图(= ECG #1a，Figure1中初始ECG的右侧)。V4 V5导联ST-T波的镜像不像急性心肌梗死?

评论:

• ECG#1的肢体导联结果强烈提示急性高侧壁OMI。
• 通常情况下，孤立的后壁OMI - 在V2 - V4导联之间STD最大。这和我们在ECG#1中看到的不太一样。相反，我们看到异常ST-T波开始于ST-T波平坦，开始于导联V2,V3 ,V4导联的镜像测试为阳性。
• 明显的STD延伸至V5、V6导联。值得注意的是，aVR导联也有ST段抬高。
• 印象:我认为ECG#1传达了一个“混合”的画面。肢体导联中非常急性的ST-T波强烈提示高侧壁OMI。V2、V3导联ST段拉直异常(V2架样拉直)——V4导联的镜像测试阳性提示后壁OMI -与aVL导联超急性和抬高的ST段一起，与LCx分支的急性闭塞一致。但多条导联均存在ST段压低，aVR导联ST段抬高——与多支血管疾病引起的弥漫性心内膜下缺血一致。(唉，这正是心导管所显示的= LCx第一钝缘支的“罪犯”血管的多支疾病)。

Figure-1: 在今天的病例中，最初的心电图-与右侧胸前导联的镜像视图。(为了提高可视化-我已经使用PMcardio对原始ECG进行了数字化)。

Pendell 

at 12:01 AM