[我的原创综述]－－胰腺损伤的诊断与内镜治疗现状及进展

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胰腺损伤的诊断与内镜治疗现状及进展

第二军医大学长海医院消化内科（200433） **综述 ***审校

摘要 胰腺损伤发生率极低，主胰管的完整性是影响胰腺损伤预后最关键因素。由于治疗上存在较多争议，目前尚无公认的治疗标准。本文对胰腺损伤的诊断与内镜治疗现状及研究进展作一综述。

关键词 胰腺损伤 诊断 内镜治疗

胰腺损伤多由交通意外和腹部穿透伤所造成，在腹部外伤中约占1%－2%，常伴有其它腹部重要脏器的损伤，死亡率高达40%。近年来由于交通事故增多,胰腺外伤有增多的趋势。由于胰腺的解剖特点,早期发现和诊断胰腺损伤有很大困难,因此治疗上尚存较多争议。

1、 诊断

开放性胰腺损伤的诊断不难，剖腹探查易发现损伤部位。闭合性胰腺损伤的诊断则是难点，其主要原因是：1、胰腺部位较深，前面有小网膜和胃覆盖，属于腹膜后脏器，很少考虑到胰腺损伤；2、胰腺损伤因其复杂的解剖毗邻关系而常同时合并腹内脏器及大血管损伤，其表现易被掩盖；3、在胰腺损伤的早期，出血和胰液外渗常局限于腹膜后，症状和体征较轻微，少数待假性囊肿形成才被确诊。随着经验的积累和检查技术的进步,近年来确诊率有所上升，但由于胰腺损伤患者缺乏明显体征、血清淀粉酶检查特异性和敏感性低，胰腺损伤误诊及漏诊率依然较高。选择合适的影像学诊断方法是对胰腺损伤进行准确分类和选择合理治疗方案的关键，目前认为对胰腺损伤较有价值的诊断方法有下列几种。

1.1 血清淀粉酶测定:是常用的诊断方法之一,但Bradley等认为淀粉酶测定缺乏敏感性和特异性，早期血清淀粉酶增高率与其它腹腔脏器损伤无明显差异，且升高的水平与损伤的程度不成正比。Jurkovich等发现多达40%的胰腺损伤患者最初淀粉酶水平正常,17%无胰腺损伤的腹部闭合伤可升高。腹腔穿刺液淀粉酶测定结果亦受胰腺邻近组织的炎性反应所干扰，目前已不认为其在胰腺损伤的诊断中起重要作用。

1.2 腹部超声:可发现胰腺密度增高或减低和胰周血肿、积液,有一定诊断价值,但多因外伤后肠腔胀气而影响检查效果,尤其肥胖患者更为明显。内镜超声(EUS)不受气体干扰,对诊断有较大价值。Masanorl等应用EUS对4位腹部闭合性损伤的病人进行检查后认为EUS对胰腺损伤诊断的敏感性与X线电子计算机断层摄影术（CT）相似。

1.3 CT:是腹部外伤后的首选影像学检查手段，也是公认的腹膜后损伤最佳检查方法。CT不受肠管胀气影响而显示胰腺轮廓,直接征象是胰腺横断或贯穿胰腺的低密度线,间接征象是局部或弥漫性胰腺增大、胰腺CT值降低,胰腺水肿或胰周液体聚集,合并十二指肠损伤时可发现造影剂溢至肠外。CT诊断胰腺损伤的敏感性和特异性分别为90%和98%,但是CT扫描对判断胰管完整性、诊断胰管损伤的准确性较差，可能漏诊胰腺完全性断裂。

1.4 ERCP：影响胰腺损伤预后最重要的因素是有无主胰管损伤，而近来观点认为ERCP对胰管损伤的诊断有较高的准确性，是目前诊断胰管损伤的可靠方法，很多CT或EUS未能发现的胰管损伤通过ERCP均得到确诊。对于临床症状轻或疑有胰管损伤者可在治疗前准确评价胰管完整性，不仅能发现有无胰管断裂，还可明确胰管断裂的程度，对下一步治疗方案的选择有指导意义。治疗性ERCP，同时置入胰管支架可减少手术风险、避免腹部手术对脾脏的损伤、减少胰腺假性囊肿发生机率。但是对需行急诊剖腹探查的胰腺损伤患者则不宜行ERCP进行术前评估。术中ERCP对胰管损伤的诊断准确性极高，但目前很难在临床广泛应用。Whitwell认为CT和ERCP联合检查可提高胰管断裂的诊断阳性率。不过Doctor等对ERCP的诊断价值持怀疑态度，认为ERCP的检查结果也可能误导治疗方案的选择。

1.5 MRCP：作为快速、准确的无创性检查手段，MRCP的诊断价值日益受到学者的关注。MRCP无需使用造影剂即可清晰显示胰胆管结构，避免胰腺炎、出血、消化道穿孔等ERCP常见并发症的发生。但缺陷在于MRCP只能作为单纯的诊断手段，无法进行治疗性操作（如支架置入）。而且，由于难以发现胰管有无胰液外渗，不能确认胰管是否与积聚液体相通。

2、内镜治疗

参照1990年美国创伤协会分级标准,即Ⅰ级损伤为胰腺较小挫伤或浅表裂伤,Ⅱ级为较大的损伤或较深的裂伤,Ⅲ级为远侧胰腺横断伤或裂伤并伴有主胰管损伤,Ⅳ级为近侧胰腺断伤或累及壶腹部的裂伤,Ⅴ级为胰头毁损伤。胰腺损伤治疗方案主要取决于胰腺损伤的部位和程度，特别是主胰管的完整性以及有无十二指肠及其他脏器合并伤，但目前尚存较多争论。传统上胰腺损伤以外科手术处理为主，目前认为对轻症胰腺损伤行保守治疗即可，而严重胰腺损伤的处理方案主要是胰腺远端术切除。Canty等认为对胰腺I级损伤宜行保守治疗，胰腺II、III级损伤应行保留脾脏的胰腺远端切除术。但手术并发症如出血、感染、胰瘘和假性囊肿形成使患者生存率下降，而且手术打击给危重患者带来的术后风险不可忽视。

主胰管的完整性是影响胰腺损伤预后的最重要因素。除腹部外伤之外，胰管断裂的病因还包括急、慢性胰腺炎、胰腺手术及恶性肿瘤。持续性胰管断裂可导致胰性腹水、胰周液体积聚、胰瘘形成。胰管断裂的后遗症取决于诸多因素，如胰管断裂的病因、断裂的部位及程度、有无胰腺下段梗阻和胰腺分泌量等。

胰管断裂目前没有标准的治疗方案，保守治疗包括禁食以减少胰腺分泌、使用生长抑素类似物及胰酶替代治疗。非保守治疗则可分为手术治疗和内镜治疗。常见的手术治疗方案有胰周积聚液体的内、外引流或部分胰腺切除、胰空肠吻合术。内镜治疗措施则包括胰腺液体积聚的内引流（囊肿胃吻合术、囊肿十二指肠吻合术和经乳头胰管支架置入。在以往的个案报告及病例系列分析中，经乳头置入胰管支架可消退胰性腹水、使胰腺局限性液体积聚消散、闭合与胰管相通的胰瘘。但有报道称胰管支架置入可导致胰管扩张等胰管形态改变。

2.1 成人胰管断裂

1996年Huckfeldt首次报道对胰腺损伤致主胰管断裂的患者在受伤后数小时内成功置入胰管支架，5天后患者腹痛消失、血清淀粉酶正常，3个月后取出支架，随后的随访中患者无任何症状发作。从此胰管断裂的内镜治疗受到学者的广泛重视。

Jennifer等研究内镜下支架置入治疗胰管断裂的影响预后因素，胰管断裂的标准是内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）时造影剂外渗。入选患者共43名（23名女性、20名男性、平均年龄57岁），胰管断裂的病因是急性胰腺炎24例、慢性胰腺炎9例、手术损伤7例和腹部创伤3例。25例患者的胰管断裂得到治愈，2例患者疗效不明，但16名患者无明显疗效，有4名患者在置入后1周内出现并发症，但经过药物治疗和支架取出后症状消失。单变量分析发现支架将断裂胰管两端桥连(p = 0.04)、支架长期置入(p = 0.002)可获得良好疗效，而女性(p = 0.05)和急性胰腺炎(p = 0.05) 患者疗效欠佳。多变量分析认为只有置入支架的位置与预后相关。作者认为胰管断裂与胆漏的治疗不同，单纯胰管括约肌旁路手术的治疗效果不够充分，置入支架将断裂胰管两端桥连可有效治疗胰管断裂，促进胰管愈合。

由于胰管断裂的发病率极低，因此大部分胰管断裂的疗效分析来自回顾性研究，Rerknimitr进行了迄今为止最大规模的回顾性研究，在内镜治疗后随访27个月，121名患者中81%的断裂胰管成功愈合。不过若断裂近端胰管在ERCP时未显影则治疗成功率明显下降。目前尚无研究表明胰管完全断裂和部分断裂患者之间的治疗效果存在明显差异，这可能与研究数量较少有关。Barthet前瞻性研究30名与主胰管相通的胰腺液体积聚患者行内镜下经乳头胰管支架置入或鼻胰管引流的效果，支架的近端置于积聚液体内或主胰管内。两组在胰管断裂部位、液体积聚的数目和直径、囊肿胃肠道吻合术比例和支架置入时间等方面均无统计学差异。平均随访15.3个月后，23名患者(76%)的液体积聚完全消散，支架置入积聚液体内患者的胰管愈合率显著升高。

Kim等前瞻性研究23名成年胰腺损伤患者，对患者的临床表现、实验室检查、CT和ERCP检查结果进行了分析。23名患者中有14名明确诊断有胰管损伤，其中11名患者的主胰管（MPD）可能有损伤，另外3例伴有胰管侧支损伤。8例患者发现胰液漏入腹腔，所有患者均进行腹腔手术探察。另外3例伴有胰管侧支损伤的患者发现胰液通过胰管侧支漏入胰腺实质，未行内镜及手术治疗后均完全自愈。仍有3名患者胰液从MPD漏入胰腺实质，经乳头置入支架后3个月胰漏得以完全治愈。这项研究证实了经乳头支架置入术可有效治疗胰漏。除非导管和胰腺完全不相通，支架置入对胰液漏入腹腔的患者也可能有效。

Hsieh等对1名因交通事故导致胰腺颈部实质撕裂的患者在内镜下鼻胰管引流失败后置入5-Fr的胰管支架。该患者因为剖腹探查未能发现胰管损伤的确凿证据，未行胰腺切除术。但术后ERCP显示胰腺颈部和体部主胰管两处断裂。在支架置入后患者症状立即得到改善，作者认为内镜下支架置入对严重胰腺损伤，即使对两处胰管断裂仍然安全有效，可以避免不必要的胰腺切除术。

Hashimoto等对1名发生交通意外导致胰管断裂和假性囊肿的60岁男性于内镜下置入多侧孔5-Fr鼻胰管引流支架，8天后患者腹痛消失、血清淀粉酶降至正常；4周后胰管造影显示造影剂无外渗，随访时（8个月后）腹部CT提示胰体周围仅有轻微渗出，9个月后无任何症状复发。作者认为对所有不伴有其它脏器损伤的胰腺轻微损伤患者均不需行剖腹探查术，内镜下胰管支架置入安全而有效，可以避免手术所带来的风险。但需指出的是，若胰管完全断裂则难以通过断裂处将支架置入远端胰管，因此胰管支架置入并不适于所有的胰管损伤患者。

2.2 儿童胰管断裂

Canty 和Weinman回顾性分析了儿童胰管损伤的内镜治疗效果，14年内该地区的儿科创伤中心共收治14000例患儿，其中18名腹部钝器伤患儿确诊为主胰管损伤，最近的2例胰管损伤患儿通过急诊行ERCP检查后得到明确诊断，而MRCP未能发现其中一名患儿的胰漏，2名患儿的胰管损伤通过置入支架得到成功治疗，随访1年后ERCP和CT扫描显示胰管完全愈合，没有发现胰腺假性囊肿形成。作者认为对可疑的胰管损伤患者应首选急诊ERCP检查以尽早明确诊断，同时置入支架对胰管损伤有确切疗效，若支架置入失败再考虑行手术治疗。Mergener等成功治疗了大量腹部钝伤所致胰漏的患儿。作者总结经验认为：患儿年龄越小，使用的支架直径应越细（如3-Fr），因为在细小胰管中置入直径5-Fr或6-Fr的胰管支架后发生医源性胰管炎的机率明显增高。

3、内镜治疗并发症

胰管支架置入的常见并发症是支架堵塞、移位、十二指肠糜烂和感染。Ikenberry认为支架堵塞比例与放置支架时间成正比，支架置入9周后取出，100%出现堵塞。内镜下胰管造影术（ERP）可能诱发胰腺炎，但胰管支架置入并不增加胰腺炎发作风险，相反还可起到预防作用。胰管形态改变是胰管支架置入的特殊并发症，于1990年首先由Kozarek报道，并通过随后的大量研究得以证实。但在大多数情况下，行ERP时由于造影剂从断裂处漏出、而且注射造影剂时为避免胰管高压、感染或造成新的胰管断裂，胰管充填的造影剂剂量常常不足等因素明显影响了对胰管形态是否发生改变的判断。今后尚待进一步的研究以确证胰管形态改变的重要性。

胰管支架置入可安全有效的治疗胰管断裂，置入支架将胰管断裂两端桥连者的临床转归较好。今后应进行支架置入与其它内镜治疗、外科治疗的前瞻性随机对照试验，但由于病源稀少且胰管断裂的病因和病理变化多样，实施此类临床研究的难度较大。总之，微创性内镜治疗可安全有效治疗胰腺损伤，但具体治疗方案应在多学科共同讨论的基础上制订以获得最佳疗效。

参 考 文 献
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