【整理】◆〓◆卵巢癌的手术治疗◆〓◆
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◆〓◆卵巢癌的手术治疗◆〓◆
郎景和, 沈铿
中国医学科学院，中国协和医科大学，北京协和医院妇产科
手术是卵巢恶性肿瘤最主要的治疗手段之一。卵巢恶性肿瘤的手术目的有三大类：1，诊断性手术（1）术中取活检获得病理诊断，（2）明确肿瘤分期, (3) 评价治疗的效果。 2，治疗性手术，首次肿瘤细胞减灭术和再次肿瘤细胞减灭术，尽量彻底切除肿瘤。3，姑息性手术，解除患者症状，改善生活质量。卵巢恶性肿瘤的手术目的、范围和操作应根据肿瘤的组织学类型、临床分期以及病人之具体情况而有所不同。近年来，有关卵巢恶性肿瘤的手术治疗研究主要集中在早期卵巢癌的手术，肿瘤细胞减灭术的意义,间隙性肿瘤细胞减灭术，腹腔镜手术，保留生育功能手术和二次探查术等方面。出现了一些新观点，新概念，使卵巢恶性肿瘤的手术更加具体，更加明确。
一.全面确定分期探查手术（Comprehensive staging laparotomy）
这个手术是早期卵巢癌的基本术式，包括:
l 腹部纵切口(从耻骨联合至脐上4横指)，应保证腹腔内有足够显露和视野，上腹部器官和腹膜后淋巴结能仔细探查。
l 全面盆腹腔探查
l 腹腔细胞学（腹水,或盆腔、结肠侧沟、上腹部之冲洗液)
l 大网膜切除
l 全子宫和双附件切除(卵巢动静脉高位结扎)
l 仔细探查及活检(粘连、结扎及可疑部位,特别是结肠侧沟、膈肌和肠系膜等)
l 盆腔及腹主动脉旁淋巴结清除〈肠系膜下动脉水平)
全面分期探查术是近年来提出的新的手术名称，适合于早期(临床I期，II期)卵巢癌，主要的目的是准确分期。众所周知，卵巢癌的FIGO分期是建立在手术探查和病理诊断基础上的手术分期，是全世界统一的判断病期早晚和估价预后的指标。分期不同，治疗效果和预后有极大的差别。FIGO I期卵巢癌患者5年存活率为60%-90%，而III，IV 期患者5年存活率为2.4%-23%。另外，在寻找有效治疗方法和方案时，其治疗对象必须是同一FIGO期别治疗效果才有可比性。否则，将严重影响对卵巢癌有效治疗方案的探索。由此可见，获得准确的FIGO分期是治疗卵巢癌最关键的一环。然而，卵巢癌准确分期的重要意义，并未得到普遍的重视，往往只是根据开腹后粗略的探查结果进行分期，这样就可能会遗留一些亚临床的转移。近20年来的大量临床资料表明，一些术中大体检查肿瘤局限在卵巢的卵巢恶性肿瘤，已有卵巢外的隐性转移。McGowan等分析了291卵巢原发癌，发现46%的分期是不准确的，常偏低。美国妇科肿瘤协作组（GOG）曾对100例第一次手术诊断为I期和II期早期卵巢癌的患者再行第二次分期探查术，发现需要期别提高者竟达31%，在这些患者中，约75%实际上是III期卵巢癌。北京协和医院沈铿等人的研究也表明，对术中大体检查肿瘤局限在卵巢的卵巢上皮癌患者施行全面分期探查术，腹膜后淋巴结转移为13.5%，这些患者也属FIGO III期。由此可见，对早期卵巢癌患者，应按照FIGO的分期标准，进行手术及病理的全面细致检查，才能得到准确的分期结果。全面分期探查术的另一个重要意义是指导术后的治疗。这不仅对需要化疗的患者有利，而且对不需要化疗的患者更是重要。美国GOG对称81例FIGO IA或IB 高/中分化的卵巢癌进行前瞻性随机对照研究，结果表明：化疗组5年生存率为94%，观察组5年生存率为98%，两组间无统计学意义（P〈0。05〉。结论为：对于预后好的早期卵巢癌患者，全面分期的手术已是较为充分的治疗，术后不必再用化疗。早期卵巢癌的术后化疗仅用于具有高危因素，预后不良的患者。全面分期探查术应注意的问题：
1，腹膜后淋巴结的探查和切除。腹膜后淋巴结是卵巢癌的主要转移途径，即使探查时发现肿瘤局限在卵巢，也可有10.7%-18%的腹膜后淋巴结转移，其中盆腔淋巴结转移率为9%，腹主动脉旁淋巴结转移率为9.8%。此外，仅靠徒手触诊或选择性的淋巴结活检都可能会有遗漏，系统的淋巴结切除术更为准确，可靠。所以，包括腹主动脉旁淋巴结在内的腹膜后淋巴结的探查和切除应作为全面分期探查术的重要内容。
2，横膈部位的探查。横膈也是卵巢癌常见的转移部位，临床I期的卵巢癌也可有11%的横膈转移。由于早期卵巢癌横膈转移灶较小，大多为亚临床状态，加上横膈位于腹腔的较深部位，探查很困难，只能靠徒手触诊，常不够完全，准确。如能补充细胞学刮片检查，或术中使用腹腔镜放大检查，可能会提高横膈探查的准确性。
3，腹腔液细胞学检查。术中留取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查是进行全面分期探查术的重要内容之一。I期卵巢癌可有20%-30%的腹腔冲洗液细胞学检查阳性。但是，也有一些研究的阳性率较低。充分冲洗腹腔后，尽量收集较多的标本，先加抗凝剂，再用固定液固定，离心后收集沉渣进行检查，有可能会提高阳性率。
4，卵巢上皮癌保留生育功能。对于上皮性卵巢癌癌施行保留生育功能(保留子宫和对侧附件)的手术仍有一些争论,但是,对未生育的年轻妇女发生卵巢癌后,尤其是早期卵巢癌,确实应该考虑保留生育功能.一般认为, 对于上皮性卵巢癌癌施行保留生育功能(保留子宫和对侧附件)的手术应是谨慎和严格选择的,必须具备以下条件方可施行
(1)，患者年轻,渴望生育。
(2)，I a期
(3)，细胞分化好(G1)或交界性瘤
(4)，对侧卵巢外观正常、1活检阴性
(5)，腹腔细胞学阴性
(6)，“高危区域"(子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹膜后淋巴结探查及活检均阴性〉
(7)，有随诊条件
(8)，完成生育后视情况再行手术切除子宫及对侧附件
但对卵巢生殖细胞肿瘤,不论期别早晚,均应施行保留生育功能的手术.对低度恶性肿瘤和交界性肿瘤,可根据情况施行保留生育功能的手术.
二 再分期手术(Restaging laparotomy)
这是在充分理解全面分期探查术的意义后提出的一个新的手术名称,是指首次手术未进行确定分期,未做肿瘤细胞减灭术,亦未用药,而施行的全面探查和完成准确分期的手术。通常是在急诊手术〈如卵巢肿瘤扭转),或由于认识和技术原因,只做了肿瘤切除或附件切除之后,再次进行的手术。手术的内容和步骤与全面分期探查术完全一样.如已经给予了化疗,则不能称为再分期,而属于第二次剖腹手术。
三 .肿瘤细胞减灭术(Cytoreductive surgery, Debulking)
尽管几十年来,妇科肿瘤学家坚持不懈的努力寻找早期诊断卵巢癌的方法,但是大部分患者在诊断时已是FIGO III期或IV期卵巢癌.这些患者常伴有大量腹水和盆腹腔包块.在剖腹探查时,要想完全切除肉眼所见的肿瘤常常相当困难.对于这样的患者,分期是显而易见的,已不再是重要的问题,外科大夫面临的问题是我能将肿瘤切除多少? 手术的彻底性会怎样? 肿瘤细胞减灭术是指尽最大努力切除原发灶及一切转移瘤,使残余癌灶〈2cm。主要适合于晚期卵巢上皮性癌,晚期性索间质肿瘤等。其手术方法和(或)范围是：
l 足够大的直切口
l 腹水或腹腔冲洗液细胞学检查
l 全子宫双附件或盆腔肿物切除,卵巢动静脉高位结扎
l 从横结肠下缘切除大网膜,注意肝、脾区转移并切除
l 膈肌、结肠侧沟、盆壁腹膜、肠系膜及子宫直肠陷凹转移灶切除及多点活检
l 肝、脾转移处理
l 腹主动脉旁及盆腔淋巴结切除
l 阑尾切除及肠道转移处理
对于绝大多数人类实体瘤来说,只有将所有的肿瘤彻底切尽,手术才有意义.但是对卵巢癌来说,即使肿瘤不能被彻底切除,只要将肿瘤体积尽可能缩减,手术就有意义.这点已被理论和实践充分证明.肿瘤细胞减灭术在理论上的意义Griffiths等人已做了很好的解释,主要是对细胞生长动力学和细胞毒性化疗药物对肿瘤细胞杀伤的影响. 目前认为,人类实体性肿瘤的生长和退化是遵循冈伯兹(Gompertzian)的模型进行的,也就是说,肿瘤细胞的生长速率随着肿瘤本身体积的增大而下降,这主要是由于血供和营养的相对缺乏所导致.此外,大块状的肿瘤中含有较多的静止期或非增殖期的细胞,这对化疗很不利. 肿瘤细胞减灭术在理论上最重要的意义直接反映在残余肿瘤结节对化疗的敏感性上.大块的肿瘤切除去除了血供差的肿瘤,这些肿瘤对化疗是不敏感的.另外,根据冈伯兹的模型, 肿瘤细胞减灭术可导致大量的静止期细胞转向活跃的分裂期,以此来增加化疗的敏感性. Griffiths等人的研究还表明,体积在0.1mg-5mg之间的小的肿瘤种植结节中100%的肿瘤细胞处在活跃的分裂期.近期的研究发现,化疗耐受的产生是由于肿瘤细胞自发突变转向药物耐受型细胞所导致.随着肿瘤体积和细胞数量的增加,突变和药物耐受细胞集落形成的机率也随之增加.因此,肿瘤细胞减灭术在理论上另一个重要意义是它可去除已经形成的耐药细胞集落,同时还可以减少新的耐药细胞产生.一些研究还揭示, 肿瘤细胞减灭术主要的意义在于手术切除了大块肿瘤,剩下较小的肿瘤依靠术后化疗来消灭.如果手术能将1kg的肿瘤缩减为1g,这就代表着将肿瘤细胞数从109减至106.当然,这样彻底的肿瘤细胞减灭术常常很难达到.即使能做到,肿瘤细胞在化疗期间也还会再次生长.从这一点来看, 肿瘤细胞减灭术仅对手术将肉眼所见的肿瘤全部切尽,残余瘤小于1克的患者才有意义.
在临床上, 卵巢癌肿瘤细胞减灭术的意义是不言而喻的.但是,讫今为止还未见与此相关的前瞻性临床随机化研究报告.美国的GOG曾经想做这项工作,但后来因为对照组的病例较少未能实现.这从另一方面也反映了肿瘤细胞减灭术对于卵巢癌来说是多么重要. 卵巢癌肿瘤细胞减灭术的临床意义主要表现在以下几个方面:1,解除患者的症状,改善生活质量.对于晚期卵巢癌患者,肿瘤细胞减灭术切除了大块肿瘤,解除了大量腹水产生的来源,不仅改善了患者的症状,而且还去处了肠梗阻的潜在危险,同时也减少了因肿瘤生长对代谢造成的影响,有助于患者维持较好的营养状态.2,增强术后化疗的效果.在理论上,肿瘤细胞减灭术对术后化疗的影响已得到很好的阐述.临床上Matthew等人的研究也对此进行了很好的论证,他们分析了近10年来的有关文章12篇,发现满意的肿瘤细胞减灭术后患者对化疗的完全缓解率达43%,而不满意的肿瘤细胞减灭术后患者对化疗的完全缓解率仅为24%.肿瘤细胞减灭术的彻底性直接影响术后化疗的效果.3,改善患者的预后,这是卵巢癌肿瘤细胞减灭术最重要的临床意义.有关这方面的研究很多,Matthew等人分析了近10年来的有关文章,得出的结论是,经过满意的肿瘤细胞减灭术后,患者的疾病缓解期(progression-free interval)平均可达31个月,生存期可达36个月;而不满意的肿瘤细胞减灭术后,患者的疾病缓解期仅平均为13个月, 生存期也仅为16个月.最有说服力的研究是最近Hoskins等人报告的GOG二项研究,结果显示,对于FIGO III期卵巢癌,在肿瘤细胞减灭术后,无肉眼可见残余瘤者,4年生存率为60%;残余瘤<2cm, 4年生存率为35%; 残余瘤>2cm, 4年生存率小于20%.结论是:满意的肿瘤细胞减灭术(残余瘤<2cm)可明显改善患者的预后,然而,一旦残余瘤>2cm,无论手术多大,均不能改善患者的预后.在这个研究的基础上,美国国立健康研究院(NIH)发表了有关卵巢癌合理治疗的声明,文中指出最大限度的肿瘤细胞减灭是非常重要的,因为微小的残余瘤与改善患者的预后密切相关.
四.中间性”(或间隔性)肿瘤细胞减灭术(Interval cytoredution)
对于绝大部分卵巢癌患者,要想进行满意的肿瘤细胞减灭术,将残余瘤缩减为<2cm是相当困难的,根据文献报告仅35%的患者能够达到满意的肿瘤细胞减灭术( 残余瘤缩减为<2cm).由于残余瘤>2cm的患者预后差,怎样对他们进行合理的治疗是妇科肿瘤医生面临的又一个严峻挑战.为了解决这一问题,对于某些估计难以切净或基本切净的晚期卵巢癌病例,先用3-5个疗程化疗,然后再行肿瘤细胞减灭术,这就是所谓的“中间性”(或间隔性)肿瘤细胞减灭术。这种手术能否促使减灭术之成功? 能否对治疗有利? 能否改善患者的预后?这些都是近年来大家比较关心,而且引起很多争议的问题.欧洲癌症治疗研究协作组(EORTC)最近对中间性(或间隔性)肿瘤细胞减灭术在晚期卵巢癌中的治疗价值进行了大规模的前瞻性临床随机化对照研究。他们对晚期卵巢癌先用3个疗程的顺铂+环磷酰胺联合化疗,然后一组病人进行中间性(或间隔性)肿瘤细胞减灭术,另一组病人不做手术,然后再继续完成另外3个疗程的顺铂+环磷酰胺联合化疗.结果显示,与对照组相比,做过中间性(或间隔性)肿瘤细胞减灭术的患者预后较好,疾病缓解期为18个月(对照组为13个月)总生存期为26个月(对照组为20个月).北京协和医院也对中间性(或间隔性)肿瘤细胞减灭术进行了初步研究,结果提示这种手术可促使减灭术之成功,提高肿瘤细胞减灭术的质量,但并不改善患者的预后.也有一些研究显示中间性(或间隔性)肿瘤细胞减灭术对日后化疗不利,患者容易产生耐药,仍应力争尽早完成肿瘤细胞减灭术。总之, 中间性(或间隔性)肿瘤细胞减灭术对卵巢癌的治疗价值目前还不十分清楚,还需要进行更深入的研究.
五. 二次探查手术(Second-look Laparotomy)
是指经过满意的、成功的肿瘤细胞减灭术一年内,又施行了至少6个疗程的化疗,通过临床物理学检查及辅助或实验室检测〈包括CA125等肿瘤标记物检测)均无肿瘤复发迹象,而施行的再次剖腹探查术。其目的在于了解盆腹腔有无复发癌灶,作为进一步监测和治疗之依据:①切除所见癌灶;②阴性发现, 巩固化疗或停止化疗. ③阳性发现,改变化疗或治疗方案。“二探"的内容包括全面细致的探查与活检;腹腔冲洗液细胞学；多点活检。这适于原来晚期的卵巢上皮癌病例,对于交界性瘤、I期上皮性癌、恶性生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤等可不作“二探",这些肿瘤如在监测下有复发可再行手术切除。
对"二探"的临床价值,近年来也有较多的争论.尽管普遍认为, 对晚期卵巢癌,"二探"的结果可用来指导今后的治疗.但是,至今还没有有关"二探"手术本身是否具有治疗价值的前瞻性研究.回顾性研究结果支持二探和再次肿瘤细胞减灭术可改善卵巢癌患者总的生存率.虽然早先的资料提示二探并不提高卵巢癌患者的生存率,但是这些研究并没有使用新的二线化疗药物,例如 Topotecan, Liposomal doxorubicin, Taxotere等.最近美国GOG的研究表明,对二探发现微小残余瘤的患者给予腹腔泰素化疗,可获得65%的手术完全缓解.尽管缓解期还没有最后确定,但这些研究提示对于某些患者,二探可能会有治疗作用.尤其对于二探阴性随后巩固治疗和二探发现微小残余瘤随后腹腔化疗的患者,二探术的意义可能会更大些. 另外,毫无疑问二探是评价化疗效果最精确,最有效的方法.二探的结果可有助于研究者在较短时间内制定出新的有效化疗方案,不需要等待到研究后的5-7年才能做出决策.
获得二探阴性的机率与首次肿瘤细胞减灭术的彻底性有关.不满意的细胞减灭术后,二探阴性率为23%,而满意的细胞减灭术后,二探阴性率可达50%.III期卵巢癌患者首次肿瘤细胞减灭术如能切除所有肉眼可见的肿瘤, 二探阴性率可达70%以上.然而,. 二探阴性并不意味着治愈了卵巢癌.因为即使再仔细的二探也会遗漏隐形的微小病变,有时卵巢癌也会转移到腹腔以外的部位,这些部位二探手术是无法发现的.大量的研究已证实,二探阴性的卵巢癌还会有50%的复发.与复发有关的因素是分期,组织学分级, 首次肿瘤细胞减灭术后残余瘤的大小等.一旦肿瘤复发,预后都很差,很少病人能够治愈.在二探术中发现较大的残余瘤,约80%的患者在术后36个月内死亡.而二探为镜下阳性者,预后都很好,5年生存可达70%.对于这一组病人,应该格外重视,应给予积极的治疗.
六. 各种类型和期别卵巢恶性肿瘤的手术选择
1交界性瘤 手术范围视病人年龄(包括生育状况)及临床分期而定。
1а期,年轻有生育要求者行患侧附件切除,对侧卵巢剖探,腹腔冲洗液细胞学检查及多点活检。
1а期,年龄大,或无生育要求或1a、1c期者、行全子宫双附件切除，大网膜、阑尾切除。
Ⅱ、Ⅲ，Ⅳ期者,施行肿瘤细胞减灭术。
2. 早期卵巢上皮性癌 全面确定分期的剖腹手术,高度选择的保留子宫及对侧附件,如前述。
3. 晚期卵巢上皮癌 肿瘤细胞减灭术。
4. 恶性生殖细胞肿瘤 这类肿瘤多发于年轻女性,主要有未成熟畸胎瘤、内胚窦瘤和无性细胞瘤等,虽为恶性,但对化疗敏感,且未成熟畸胎瘤可向良性逆转,故治疗结果有明显改善。此外,这类肿瘤除无性细胞瘤(恶性程度较低),其他多呈单侧性。而复发多不在盆腔。鉴于上述特点,切除单侧附件几乎成为幼年、青年及有生育愿望患者的常规术式.
保留生育功能的手术适应证可不受期别的限制,对1期患者只切除患者附件、大网膜及腹膜后淋巴结。Ⅱ、Ⅲ，Ⅳ期患者,如子宫和对侧附件正常,可行患侧附件切除、转移灶切除、大网膜及腹膜后淋巴结切除,保留子宫及对侧卵巢。
5. 性索间质肿瘤 I a期、年径患者可行单侧附件切除或确定分期手术。I a、I b及已完成生育计划者行确定分期手术。I c、Ⅱ、Ⅲ，Ⅳ期者行肿瘤细胞减灭末。
6. 复发瘤 再次手术或再次肿瘤细胞减灭术只对化疗敏感的远期复发的病例和孤立咳切除的病例有一定的疗效. 但对复发合并肠梗阻者,多数只能缓解症状(如解除肠梗阻),不提高生存率。对于交界性瘤、恶性生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤之复发,应积极再次手术切除,常可获得良好结果。
七. 手术的具体问题
1 术前准备 术者应明确切除肿瘤或细胞减灭是卵巢恶性肿瘤治疗首选的基本治疗,树立信心,不要轻易放弃手术机会。术者应有熟练的妇科手术基础,并应掌握腹部外科和泌尿外科的处理原则和技术。或应有有关科室协助。患者除全面身体检查和化验外,特别注意胃肠道、泌尿系统检查,以了解转移情况。肠转移颇为常见,要有肠道准备,向家属及本人交待病情和计划,对肠切除或可能施行之造瘦术有足够的理解和同意。卵巢癌于术大、情况复杂,应配备2000~3000ml或更多的血液。
2 麻醉 可用硬膜外麻醉,为了满足上腹和盆腔平面的手术,以上、下两点穿刺及置管为宜。也可用全麻。术中最好进行中心静脉压及心、肺功能监护。
3 手术顺序 卵巢恶性肿瘤由于广泛的盆腹腔转移、种植和粘连,很难像子宫颈癌手术那样经典有序,有时只能由简即繁、从易至难。但大致的顺序是:切开、探查→腹水、腹腔冲洗液细胞学检查→上腹部处理、大网膜切除→盆腔肿物切除→腹膜后淋巴结清除→阑尾切除、肠道转移处理→清理、清洗、放置引流、关腹。
4 盆腔肿块切除 这是手术的主要部分,也是难度大、出血多、费时长的一部分.若肿物与盆壁有空隙,可如通常的腹膜内进行解剖手术:若肿物粘连固定与盆壁无空隙,则从骨盆漏斗韧带或圆韧带处打开腹膜,从腹膜外进入,形如“卷地毯"样游离肿物。两侧注意输尿管和子宫血管；前面小心剥离膀胧浆膜;后面注意直肠。要非常熟悉盆腔解剖,掌握手术步骤和操作技巧,避免副损伤。
5 大网膜切除 网膜是卵巢癌扩散的最常见部位,有时肉眼看似正常,病检时仍能发现镜下病烛,故应切除钱以减少肿瘤负荷,防止腹水发生。切除时应从横结肠下缘离断,注意肝曲和脾曲,此处易于受累,手术困难,应尽力切除。小网膜如无转移,可不予处理。
6 肝、脾及脯肌转移: 肝、脾表面之细小种植结节,一般不需切除,赖以术后化疗消灭之。靠近表面的实质转移,如有可能可酌情手术,或待日后动脉插管化疗。膈肌上的细小结节也有赖于以后化疗,切除大的转移瘤要注意膈肌损伤,预防气胸。
7肠转移及阑尾处理: 晚期病例阑尾应常规切除。肠转移颇为常见,转移灶一应切除、二应注意肠损伤。但切除肠转移是首要的,否则日后肠梗阻更为棘手。小的损伤可行修补,大的损伤或大块肠转移则只能行部分肠段切除吻合术，必要时作肠造瘘。
8 腹膜后淋巴结清除: 卵巢癌有高达50%以上的淋已结转移率,淋巴结转移又是Ⅲ期的重要指标,无论是分期手术抑或肿瘤细胞减灭术,都强调腹膜后淋巴结清除。它包括盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清除, 后者要达到腹主动脉分叉处上3~4cm,即肠系膜下动脉分支水平。
9引流: 关腹前从阴道残端放置引流很重要,一则可以于术后观察出血情况,二则可以减少液体潴留,减少感染、预防淋巴囊肿之发生。术后3天左右,引流量很少时即可拨出。先前常于术中放置腹腔导管,以备术后化疗用,现多主张单针穿刺而不留置导管。
10 术后处理: 原则上与一般盆腔大手术相同,卵巢癌手术创伤大、出血多,术后应严密观察,注意生命体征。引流是重要的指标,要保持其通畅。如行肠道手术,术后应予禁食及胃肠减压。结肠造瘘者应减压至瘘口开放,肠吻合者亦应持续至肠蠕动恢复和排气正常,一般需5~7天。有膀脱修补者,膀脱引流要到2周以后方可撤除。抗生素可酌情给予。当减压管和引流管全部取走后,即应鼓励患者离床活动,促进硖寤指础?/P>
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◆〓◆卵巢癌的手术治疗◆〓◆
郎景和, 沈铿
中国医学科学院，中国协和医科大学，北京协和医院妇产科
手术是卵巢恶性肿瘤最主要的治疗手段之一。卵巢恶性肿瘤的手术目的有三大类：1，诊断性手术（1）术中取活检获得病理诊断，（2）明确肿瘤分期, (3) 评价治疗的效果。 2，治疗性手术，首次肿瘤细胞减灭术和再次肿瘤细胞减灭术，尽量彻底切除肿瘤。3，姑息性手术，解除患者症状，改善生活质量。卵巢恶性肿瘤的手术目的、范围和操作应根据肿瘤的组织学类型、临床分期以及病人之具体情况而有所不同。近年来，有关卵巢恶性肿瘤的手术治疗研究主要集中在早期卵巢癌的手术，肿瘤细胞减灭术的意义,间隙性肿瘤细胞减灭术，腹腔镜手术，保留生育功能手术和二次探查术等方面。出现了一些新观点，新概念，使卵巢恶性肿瘤的手术更加具体，更加明确。
一.全面确定分期探查手术（Comprehensive staging laparotomy）
这个手术是早期卵巢癌的基本术式，包括:
l 腹部纵切口(从耻骨联合至脐上4横指)，应保证腹腔内有足够显露和视野，上腹部器官和腹膜后淋巴结能仔细探查。
l 全面盆腹腔探查
l 腹腔细胞学（腹水,或盆腔、结肠侧沟、上腹部之冲洗液)
l 大网膜切除
l 全子宫和双附件切除(卵巢动静脉高位结扎)
l 仔细探查及活检(粘连、结扎及可疑部位,特别是结肠侧沟、膈肌和肠系膜等)
l 盆腔及腹主动脉旁淋巴结清除〈肠系膜下动脉水平)
全面分期探查术是近年来提出的新的手术名称，适合于早期(临床I期，II期)卵巢癌，主要的目的是准确分期。众所周知，卵巢癌的FIGO分期是建立在手术探查和病理诊断基础上的手术分期，是全世界统一的判断病期早晚和估价预后的指标。分期不同，治疗效果和预后有极大的差别。FIGO I期卵巢癌患者5年存活率为60%-90%，而III，IV 期患者5年存活率为2.4%-23%。另外，在寻找有效治疗方法和方案时，其治疗对象必须是同一FIGO期别治疗效果才有可比性。否则，将严重影响对卵巢癌有效治疗方案的探索。由此可见，获得准确的FIGO分期是治疗卵巢癌最关键的一环。然而，卵巢癌准确分期的重要意义，并未得到普遍的重视，往往只是根据开腹后粗略的探查结果进行分期，这样就可能会遗留一些亚临床的转移。近20年来的大量临床资料表明，一些术中大体检查肿瘤局限在卵巢的卵巢恶性肿瘤，已有卵巢外的隐性转移。McGowan等分析了291卵巢原发癌，发现46%的分期是不准确的，常偏低。美国妇科肿瘤协作组（GOG）曾对100例第一次手术诊断为I期和II期早期卵巢癌的患者再行第二次分期探查术，发现需要期别提高者竟达31%，在这些患者中，约75%实际上是III期卵巢癌。北京协和医院沈铿等人的研究也表明，对术中大体检查肿瘤局限在卵巢的卵巢上皮癌患者施行全面分期探查术，腹膜后淋巴结转移为13.5%，这些患者也属FIGO III期。由此可见，对早期卵巢癌患者，应按照FIGO的分期标准，进行手术及病理的全面细致检查，才能得到准确的分期结果。全面分期探查术的另一个重要意义是指导术后的治疗。这不仅对需要化疗的患者有利，而且对不需要化疗的患者更是重要。美国GOG对称81例FIGO IA或IB 高/中分化的卵巢癌进行前瞻性随机对照研究，结果表明：化疗组5年生存率为94%，观察组5年生存率为98%，两组间无统计学意义（P〈0。05〉。结论为：对于预后好的早期卵巢癌患者，全面分期的手术已是较为充分的治疗，术后不必再用化疗。早期卵巢癌的术后化疗仅用于具有高危因素，预后不良的患者。全面分期探查术应注意的问题：
1，腹膜后淋巴结的探查和切除。腹膜后淋巴结是卵巢癌的主要转移途径，即使探查时发现肿瘤局限在卵巢，也可有10.7%-18%的腹膜后淋巴结转移，其中盆腔淋巴结转移率为9%，腹主动脉旁淋巴结转移率为9.8%。此外，仅靠徒手触诊或选择性的淋巴结活检都可能会有遗漏，系统的淋巴结切除术更为准确，可靠。所以，包括腹主动脉旁淋巴结在内的腹膜后淋巴结的探查和切除应作为全面分期探查术的重要内容。
2，横膈部位的探查。横膈也是卵巢癌常见的转移部位，临床I期的卵巢癌也可有11%的横膈转移。由于早期卵巢癌横膈转移灶较小，大多为亚临床状态，加上横膈位于腹腔的较深部位，探查很困难，只能靠徒手触诊，常不够完全，准确。如能补充细胞学刮片检查，或术中使用腹腔镜放大检查，可能会提高横膈探查的准确性。
3，腹腔液细胞学检查。术中留取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查是进行全面分期探查术的重要内容之一。I期卵巢癌可有20%-30%的腹腔冲洗液细胞学检查阳性。但是，也有一些研究的阳性率较低。充分冲洗腹腔后，尽量收集较多的标本，先加抗凝剂，再用固定液固定，离心后收集沉渣进行检查，有可能会提高阳性率。
4，卵巢上皮癌保留生育功能。对于上皮性卵巢癌癌施行保留生育功能(保留子宫和对侧附件)的手术仍有一些争论,但是,对未生育的年轻妇女发生卵巢癌后,尤其是早期卵巢癌,确实应该考虑保留生育功能.一般认为, 对于上皮性卵巢癌癌施行保留生育功能(保留子宫和对侧附件)的手术应是谨慎和严格选择的,必须具备以下条件方可施行
(1)，患者年轻,渴望生育。
(2)，I a期
(3)，细胞分化好(G1)或交界性瘤
(4)，对侧卵巢外观正常、1活检阴性
(5)，腹腔细胞学阴性
(6)，“高危区域"(子宫直肠陷凹、结肠侧沟、肠系膜、大网膜和腹膜后淋巴结探查及活检均阴性〉
(7)，有随诊条件
(8)，完成生育后视情况再行手术切除子宫及对侧附件
但对卵巢生殖细胞肿瘤,不论期别早晚,均应施行保留生育功能的手术.对低度恶性肿瘤和交界性肿瘤,可根据情况施行保留生育功能的手术.
二 再分期手术(Restaging laparotomy)
这是在充分理解全面分期探查术的意义后提出的一个新的手术名称,是指首次手术未进行确定分期,未做肿瘤细胞减灭术,亦未用药,而施行的全面探查和完成准确分期的手术。通常是在急诊手术〈如卵巢肿瘤扭转),或由于认识和技术原因,只做了肿瘤切除或附件切除之后,再次进行的手术。手术的内容和步骤与全面分期探查术完全一样.如已经给予了化疗,则不能称为再分期,而属于第二次剖腹手术。
三 .肿瘤细胞减灭术(Cytoreductive surgery, Debulking)
尽管几十年来,妇科肿瘤学家坚持不懈的努力寻找早期诊断卵巢癌的方法,但是大部分患者在诊断时已是FIGO III期或IV期卵巢癌.这些患者常伴有大量腹水和盆腹腔包块.在剖腹探查时,要想完全切除肉眼所见的肿瘤常常相当困难.对于这样的患者,分期是显而易见的,已不再是重要的问题,外科大夫面临的问题是我能将肿瘤切除多少? 手术的彻底性会怎样? 肿瘤细胞减灭术是指尽最大努力切除原发灶及一切转移瘤,使残余癌灶〈2cm。主要适合于晚期卵巢上皮性癌,晚期性索间质肿瘤等。其手术方法和(或)范围是：
l 足够大的直切口
l 腹水或腹腔冲洗液细胞学检查
l 全子宫双附件或盆腔肿物切除,卵巢动静脉高位结扎
l 从横结肠下缘切除大网膜,注意肝、脾区转移并切除
l 膈肌、结肠侧沟、盆壁腹膜、肠系膜及子宫直肠陷凹转移灶切除及多点活检
l 肝、脾转移处理
l 腹主动脉旁及盆腔淋巴结切除
l 阑尾切除及肠道转移处理
对于绝大多数人类实体瘤来说,只有将所有的肿瘤彻底切尽,手术才有意义.但是对卵巢癌来说,即使肿瘤不能被彻底切除,只要将肿瘤体积尽可能缩减,手术就有意义.这点已被理论和实践充分证明.肿瘤细胞减灭术在理论上的意义Griffiths等人已做了很好的解释,主要是对细胞生长动力学和细胞毒性化疗药物对肿瘤细胞杀伤的影响. 目前认为,人类实体性肿瘤的生长和退化是遵循冈伯兹(Gompertzian)的模型进行的,也就是说,肿瘤细胞的生长速率随着肿瘤本身体积的增大而下降,这主要是由于血供和营养的相对缺乏所导致.此外,大块状的肿瘤中含有较多的静止期或非增殖期的细胞,这对化疗很不利. 肿瘤细胞减灭术在理论上最重要的意义直接反映在残余肿瘤结节对化疗的敏感性上.大块的肿瘤切除去除了血供差的肿瘤,这些肿瘤对化疗是不敏感的.另外,根据冈伯兹的模型, 肿瘤细胞减灭术可导致大量的静止期细胞转向活跃的分裂期,以此来增加化疗的敏感性. Griffiths等人的研究还表明,体积在0.1mg-5mg之间的小的肿瘤种植结节中100%的肿瘤细胞处在活跃的分裂期.近期的研究发现,化疗耐受的产生是由于肿瘤细胞自发突变转向药物耐受型细胞所导致.随着肿瘤体积和细胞数量的增加,突变和药物耐受细胞集落形成的机率也随之增加.因此,肿瘤细胞减灭术在理论上另一个重要意义是它可去除已经形成的耐药细胞集落,同时还可以减少新的耐药细胞产生.一些研究还揭示, 肿瘤细胞减灭术主要的意义在于手术切除了大块肿瘤,剩下较小的肿瘤依靠术后化疗来消灭.如果手术能将1kg的肿瘤缩减为1g,这就代表着将肿瘤细胞数从109减至106.当然,这样彻底的肿瘤细胞减灭术常常很难达到.即使能做到,肿瘤细胞在化疗期间也还会再次生长.从这一点来看, 肿瘤细胞减灭术仅对手术将肉眼所见的肿瘤全部切尽,残余瘤小于1克的患者才有意义.
在临床上, 卵巢癌肿瘤细胞减灭术的意义是不言而喻的.但是,讫今为止还未见与此相关的前瞻性临床随机化研究报告.美国的GOG曾经想做这项工作,但后来因为对照组的病例较少未能实现.这从另一方面也反映了肿瘤细胞减灭术对于卵巢癌来说是多么重要. 卵巢癌肿瘤细胞减灭术的临床意义主要表现在以下几个方面:1,解除患者的症状,改善生活质量.对于晚期卵巢癌患者,肿瘤细胞减灭术切除了大块肿瘤,解除了大量腹水产生的来源,不仅改善了患者的症状,而且还去处了肠梗阻的潜在危险,同时也减少了因肿瘤生长对代谢造成的影响,有助于患者维持较好的营养状态.2,增强术后化疗的效果.在理论上,肿瘤细胞减灭术对术后化疗的影响已得到很好的阐述.临床上Matthew等人的研究也对此进行了很好的论证,他们分析了近10年来的有关文章12篇,发现满意的肿瘤细胞减灭术后患者对化疗的完全缓解率达43%,而不满意的肿瘤细胞减灭术后患者对化疗的完全缓解率仅为24%.肿瘤细胞减灭术的彻底性直接影响术后化疗的效果.3,改善患者的预后,这是卵巢癌肿瘤细胞减灭术最重要的临床意义.有关这方面的研究很多,Matthew等人分析了近10年来的有关文章,得出的结论是,经过满意的肿瘤细胞减灭术后,患者的疾病缓解期(progression-free interval)平均可达31个月,生存期可达36个月;而不满意的肿瘤细胞减灭术后,患者的疾病缓解期仅平均为13个月, 生存期也仅为16个月.最有说服力的研究是最近Hoskins等人报告的GOG二项研究,结果显示,对于FIGO III期卵巢癌,在肿瘤细胞减灭术后,无肉眼可见残余瘤者,4年生存率为60%;残余瘤<2cm, 4年生存率为35%; 残余瘤>2cm, 4年生存率小于20%.结论是:满意的肿瘤细胞减灭术(残余瘤<2cm)可明显改善患者的预后,然而,一旦残余瘤>2cm,无论手术多大,均不能改善患者的预后.在这个研究的基础上,美国国立健康研究院(NIH)发表了有关卵巢癌合理治疗的声明,文中指出最大限度的肿瘤细胞减灭是非常重要的,因为微小的残余瘤与改善患者的预后密切相关.
四.中间性”(或间隔性)肿瘤细胞减灭术(Interval cytoredution)
对于绝大部分卵巢癌患者,要想进行满意的肿瘤细胞减灭术,将残余瘤缩减为<2cm是相当困难的,根据文献报告仅35%的患者能够达到满意的肿瘤细胞减灭术( 残余瘤缩减为<2cm).由于残余瘤>2cm的患者预后差,怎样对他们进行合理的治疗是妇科肿瘤医生面临的又一个严峻挑战.为了解决这一问题,对于某些估计难以切净或基本切净的晚期卵巢癌病例,先用3-5个疗程化疗,然后再行肿瘤细胞减灭术,这就是所谓的“中间性”(或间隔性)肿瘤细胞减灭术。这种手术能否促使减灭术之成功? 能否对治疗有利? 能否改善患者的预后?这些都是近年来大家比较关心,而且引起很多争议的问题.欧洲癌症治疗研究协作组(EORTC)最近对中间性(或间隔性)肿瘤细胞减灭术在晚期卵巢癌中的治疗价值进行了大规模的前瞻性临床随机化对照研究。他们对晚期卵巢癌先用3个疗程的顺铂+环磷酰胺联合化疗,然后一组病人进行中间性(或间隔性)肿瘤细胞减灭术,另一组病人不做手术,然后再继续完成另外3个疗程的顺铂+环磷酰胺联合化疗.结果显示,与对照组相比,做过中间性(或间隔性)肿瘤细胞减灭术的患者预后较好,疾病缓解期为18个月(对照组为13个月)总生存期为26个月(对照组为20个月).北京协和医院也对中间性(或间隔性)肿瘤细胞减灭术进行了初步研究,结果提示这种手术可促使减灭术之成功,提高肿瘤细胞减灭术的质量,但并不改善患者的预后.也有一些研究显示中间性(或间隔性)肿瘤细胞减灭术对日后化疗不利,患者容易产生耐药,仍应力争尽早完成肿瘤细胞减灭术。总之, 中间性(或间隔性)肿瘤细胞减灭术对卵巢癌的治疗价值目前还不十分清楚,还需要进行更深入的研究.
五. 二次探查手术(Second-look Laparotomy)
是指经过满意的、成功的肿瘤细胞减灭术一年内,又施行了至少6个疗程的化疗,通过临床物理学检查及辅助或实验室检测〈包括CA125等肿瘤标记物检测)均无肿瘤复发迹象,而施行的再次剖腹探查术。其目的在于了解盆腹腔有无复发癌灶,作为进一步监测和治疗之依据:①切除所见癌灶;②阴性发现, 巩固化疗或停止化疗. ③阳性发现,改变化疗或治疗方案。“二探"的内容包括全面细致的探查与活检;腹腔冲洗液细胞学；多点活检。这适于原来晚期的卵巢上皮癌病例,对于交界性瘤、I期上皮性癌、恶性生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤等可不作“二探",这些肿瘤如在监测下有复发可再行手术切除。
对"二探"的临床价值,近年来也有较多的争论.尽管普遍认为, 对晚期卵巢癌,"二探"的结果可用来指导今后的治疗.但是,至今还没有有关"二探"手术本身是否具有治疗价值的前瞻性研究.回顾性研究结果支持二探和再次肿瘤细胞减灭术可改善卵巢癌患者总的生存率.虽然早先的资料提示二探并不提高卵巢癌患者的生存率,但是这些研究并没有使用新的二线化疗药物,例如 Topotecan, Liposomal doxorubicin, Taxotere等.最近美国GOG的研究表明,对二探发现微小残余瘤的患者给予腹腔泰素化疗,可获得65%的手术完全缓解.尽管缓解期还没有最后确定,但这些研究提示对于某些患者,二探可能会有治疗作用.尤其对于二探阴性随后巩固治疗和二探发现微小残余瘤随后腹腔化疗的患者,二探术的意义可能会更大些. 另外,毫无疑问二探是评价化疗效果最精确,最有效的方法.二探的结果可有助于研究者在较短时间内制定出新的有效化疗方案,不需要等待到研究后的5-7年才能做出决策.
获得二探阴性的机率与首次肿瘤细胞减灭术的彻底性有关.不满意的细胞减灭术后,二探阴性率为23%,而满意的细胞减灭术后,二探阴性率可达50%.III期卵巢癌患者首次肿瘤细胞减灭术如能切除所有肉眼可见的肿瘤, 二探阴性率可达70%以上.然而,. 二探阴性并不意味着治愈了卵巢癌.因为即使再仔细的二探也会遗漏隐形的微小病变,有时卵巢癌也会转移到腹腔以外的部位,这些部位二探手术是无法发现的.大量的研究已证实,二探阴性的卵巢癌还会有50%的复发.与复发有关的因素是分期,组织学分级, 首次肿瘤细胞减灭术后残余瘤的大小等.一旦肿瘤复发,预后都很差,很少病人能够治愈.在二探术中发现较大的残余瘤,约80%的患者在术后36个月内死亡.而二探为镜下阳性者,预后都很好,5年生存可达70%.对于这一组病人,应该格外重视,应给予积极的治疗.
六. 各种类型和期别卵巢恶性肿瘤的手术选择
1交界性瘤 手术范围视病人年龄(包括生育状况)及临床分期而定。
1а期,年轻有生育要求者行患侧附件切除,对侧卵巢剖探,腹腔冲洗液细胞学检查及多点活检。
1а期,年龄大,或无生育要求或1a、1c期者、行全子宫双附件切除，大网膜、阑尾切除。
Ⅱ、Ⅲ，Ⅳ期者,施行肿瘤细胞减灭术。
2. 早期卵巢上皮性癌 全面确定分期的剖腹手术,高度选择的保留子宫及对侧附件,如前述。
3. 晚期卵巢上皮癌 肿瘤细胞减灭术。
4. 恶性生殖细胞肿瘤 这类肿瘤多发于年轻女性,主要有未成熟畸胎瘤、内胚窦瘤和无性细胞瘤等,虽为恶性,但对化疗敏感,且未成熟畸胎瘤可向良性逆转,故治疗结果有明显改善。此外,这类肿瘤除无性细胞瘤(恶性程度较低),其他多呈单侧性。而复发多不在盆腔。鉴于上述特点,切除单侧附件几乎成为幼年、青年及有生育愿望患者的常规术式.
保留生育功能的手术适应证可不受期别的限制,对1期患者只切除患者附件、大网膜及腹膜后淋巴结。Ⅱ、Ⅲ，Ⅳ期患者,如子宫和对侧附件正常,可行患侧附件切除、转移灶切除、大网膜及腹膜后淋巴结切除,保留子宫及对侧卵巢。
5. 性索间质肿瘤 I a期、年径患者可行单侧附件切除或确定分期手术。I a、I b及已完成生育计划者行确定分期手术。I c、Ⅱ、Ⅲ，Ⅳ期者行肿瘤细胞减灭末。
6. 复发瘤 再次手术或再次肿瘤细胞减灭术只对化疗敏感的远期复发的病例和孤立咳切除的病例有一定的疗效. 但对复发合并肠梗阻者,多数只能缓解症状(如解除肠梗阻),不提高生存率。对于交界性瘤、恶性生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤之复发,应积极再次手术切除,常可获得良好结果。
七. 手术的具体问题
1 术前准备 术者应明确切除肿瘤或细胞减灭是卵巢恶性肿瘤治疗首选的基本治疗,树立信心,不要轻易放弃手术机会。术者应有熟练的妇科手术基础,并应掌握腹部外科和泌尿外科的处理原则和技术。或应有有关科室协助。患者除全面身体检查和化验外,特别注意胃肠道、泌尿系统检查,以了解转移情况。肠转移颇为常见,要有肠道准备,向家属及本人交待病情和计划,对肠切除或可能施行之造瘦术有足够的理解和同意。卵巢癌于术大、情况复杂,应配备2000~3000ml或更多的血液。
2 麻醉 可用硬膜外麻醉,为了满足上腹和盆腔平面的手术,以上、下两点穿刺及置管为宜。也可用全麻。术中最好进行中心静脉压及心、肺功能监护。
3 手术顺序 卵巢恶性肿瘤由于广泛的盆腹腔转移、种植和粘连,很难像子宫颈癌手术那样经典有序,有时只能由简即繁、从易至难。但大致的顺序是:切开、探查→腹水、腹腔冲洗液细胞学检查→上腹部处理、大网膜切除→盆腔肿物切除→腹膜后淋巴结清除→阑尾切除、肠道转移处理→清理、清洗、放置引流、关腹。
4 盆腔肿块切除 这是手术的主要部分,也是难度大、出血多、费时长的一部分.若肿物与盆壁有空隙,可如通常的腹膜内进行解剖手术:若肿物粘连固定与盆壁无空隙,则从骨盆漏斗韧带或圆韧带处打开腹膜,从腹膜外进入,形如“卷地毯"样游离肿物。两侧注意输尿管和子宫血管；前面小心剥离膀胧浆膜;后面注意直肠。要非常熟悉盆腔解剖,掌握手术步骤和操作技巧,避免副损伤。
5 大网膜切除 网膜是卵巢癌扩散的最常见部位,有时肉眼看似正常,病检时仍能发现镜下病烛,故应切除钱以减少肿瘤负荷,防止腹水发生。切除时应从横结肠下缘离断,注意肝曲和脾曲,此处易于受累,手术困难,应尽力切除。小网膜如无转移,可不予处理。
6 肝、脾及脯肌转移: 肝、脾表面之细小种植结节,一般不需切除,赖以术后化疗消灭之。靠近表面的实质转移,如有可能可酌情手术,或待日后动脉插管化疗。膈肌上的细小结节也有赖于以后化疗,切除大的转移瘤要注意膈肌损伤,预防气胸。
7肠转移及阑尾处理: 晚期病例阑尾应常规切除。肠转移颇为常见,转移灶一应切除、二应注意肠损伤。但切除肠转移是首要的,否则日后肠梗阻更为棘手。小的损伤可行修补,大的损伤或大块肠转移则只能行部分肠段切除吻合术，必要时作肠造瘘。
8 腹膜后淋巴结清除: 卵巢癌有高达50%以上的淋已结转移率,淋巴结转移又是Ⅲ期的重要指标,无论是分期手术抑或肿瘤细胞减灭术,都强调腹膜后淋巴结清除。它包括盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清除, 后者要达到腹主动脉分叉处上3~4cm,即肠系膜下动脉分支水平。
9引流: 关腹前从阴道残端放置引流很重要,一则可以于术后观察出血情况,二则可以减少液体潴留,减少感染、预防淋巴囊肿之发生。术后3天左右,引流量很少时即可拨出。先前常于术中放置腹腔导管,以备术后化疗用,现多主张单针穿刺而不留置导管。
10 术后处理: 原则上与一般盆腔大手术相同,卵巢癌手术创伤大、出血多,术后应严密观察,注意生命体征。引流是重要的指标,要保持其通畅。如行肠道手术,术后应予禁食及胃肠减压。结肠造瘘者应减压至瘘口开放,肠吻合者亦应持续至肠蠕动恢复和排气正常,一般需5~7天。有膀脱修补者,膀脱引流要到2周以后方可撤除。抗生素可酌情给予。当减压管和引流管全部取走后,即应鼓励患者离床活动,促进硖寤指础?/P>
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