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病例58岁女性骶椎病灶请教诊断,治疗方案选择。

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骨科版达人 · 发布于 11-02 · 来自 Android · IP 重庆重庆
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病例信息

【患者信息】:邬XX,女性,58岁

【主诉】:腰骶部疼痛2月,加重伴行走困难20+天。

【现病史】:患者2月前久站后出现腰骶部疼痛,伴双侧坐骨区及大腿外侧阵发性胀痛,无麻木,翻身及起卧、上下行走时疼痛明显,夜间痛醒,影响睡眠。曾于当地某医院就诊,诊断“腰椎间盘突出、多发性腰椎骨折”,予非药物治疗后症状时好时坏,弯腰后直立疼痛明显,严重时需卧床休息后方能缓解。

20多天前上述症状加重,伴翻身受限,双下肢持续性胀痛不适,以左侧大腿明显,一般活动受限;无颜面部、眼睑浮肿、紧绷不适,面色绯红,稍觉头昏不适,无咳嗽、心悸、胸闷不适。就诊于当地中医院,诊断:腰椎间盘突出、绝经后骨质疏松、髋关节病,经住院治疗后感症状无明显缓解,要求出院后至我科门诊,门诊以“腰椎间盘突出、骨质疏松伴病理性骨折”收入我科住院治疗。自发病以来,饮食可,精神、睡眠差,二便正常。

【既往史】既往患有“腰椎间盘突出”、“脑动脉供血不足”、“心肌缺血”、“心动过缓”,未规律治疗;否认“高血压病”“糖尿病”“冠心病”病史,否认肝炎、结核病史,非典史,预防接种史不详。

患者既往有宫颈腺切除术、右手食指腱鞘囊肿切除术、颈椎双极射频联合化学溶解术、双足踇外翻手术矫正术史;否认输血史,否认药物、食物过敏史。

临床查体:骶1椎部叩痛,腰椎生理曲度存在,腰椎活动受限。腰5骶1椎旁压痛,双侧直腿抬高试验阴性,加强试验阴性,双侧“4”字征阴性,双跟、膝腱反射正常。双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正常,神经系统病理征阴性。

【检查】:

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PET-CT检查结果

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【临床诊断】:1. 腰骶椎骨折(L5、S1)2. 腰椎间盘突出3. 绝经后骨质疏松4. 陈旧性腰椎骨折5. 颈椎间盘突出6. 脑动脉供血不足7. 电解质紊乱(低钾)8. 低蛋白血症9. 骶椎病变性质待查:感染?

【治疗经过及结果】:入院予以卧床制动,减少负重、避免不当用力,防止椎体进一步压缩加重;完善相关检验、影像学检查,进一步明确骶椎病变性质,评估全身情况。对症消肿、镇痛、营养神经、调节植物神经功能。患者腰骶部疼痛有所减轻,夜间仍有静息疼痛,大小便正常。

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