计算机辅助导航在解剖异常伴髓内硬件存留的全膝关节置换术
病例信息
【患者信息】 一名48岁男性患者，身高180厘米，体重指数：32.1 kg/m²。
【主诉】 左膝内侧及外侧慢性疼痛，行走时加剧，经各项保守治疗（非甾体抗炎药、皮质类固醇注射、透明质酸钠注射及物理治疗）均无效。
【现病史及既往史】
- 既往史：确诊为罕见的指甲-髌骨综合征（NPS）。外科手术史包括22年前的髌骨稳定术，以及多次左侧股骨延长术（最近一次在11年前完成）。
- 现病史：患者因NPS继发严重的髌股关节及胫股关节异常，多年来左膝疼痛进行性加重，保守治疗宣告失败，严重影响日常功能，遂计划接受全膝关节置换术（TKA）。
【检查】
- 体格检查：患者独立行走，无需助行器。左大腿外侧及髌骨远端有多处愈合的手术切口瘢痕。内外侧关节线均有压痛。髌骨明显发育不良，无压痛，运动轨迹居中。膝关节活动度（ROM）为5°至100°，在屈曲30°时存在轻度内翻松弛。
- 影像学检查：术前X线片显示左膝内侧和外侧关节间隙完全消失，符合Kellgren-Lawrence 4级骨关节炎表现。解剖特征显示股骨髁不对称、髌骨发育不良，同时股骨髓腔内有一根逆行髓内钉，无硬件并发症迹象。
- 图1 图注： 术前左膝前后位（AP）X线片，显示晚期膝关节骨关节炎，并可见既往植入的股骨髓内钉及远端锁定螺钉在位。
- 图2 图注： 术前左髋前后位X线片，显示股骨髓内钉在位。
- 图3 图注： 术前左膝轴位（sunrise）X线片，显示深滑车沟、髌骨发育不良、髌股关节间隙狭窄，以及带有远端锁定螺钉的股骨髓内钉在位。
- 图4 图注： 术前左膝侧位X线片，显示晚期膝关节骨关节炎，并可见既往植入的股骨髓内钉及远端锁定螺钉在位。
【临床诊断】 指甲-髌骨综合征（NPS）继发左侧重度膝关节骨关节炎，伴同侧股骨内固定硬件保留。
【治疗经过及结果】
- 手术干预：由于股骨髓腔内存在金属硬件，无法使用常规的髓内定位杆，因此采用了基于加速度计的KneeAlign系统进行计算机辅助导航，以实施髓外定位。术中因股骨髁不对称和滑车浅导致导航引脚放置困难，但在导航辅助下成功完成了截骨，植入了Zimmer Biomet Persona后稳定型（PS）假体并以骨水泥固定。由于髌骨极度发育不良，技术上无法进行髌骨表面置换，因此未予置换。
- 术后恢复与结果：患者术后第1天出院。术后8周时，患者因关节纤维化导致活动度仅为3°至85°，随后接受了麻醉下手法松解（MUA），屈曲度成功提升至130°。随访1年时，患者完全无痛，已重返全职工作，活动度维持在0°至110°。X线片证实未置换的髌骨轨迹居中，假体位置及界面稳定良好。
- 图5 图注： 术后左膝前后位X线片，显示已植入的骨水泥型TKA假体组件及保留的股骨髓内钉。
- 图6 图注： 术后左膝侧位X线片，显示已植入的骨水泥型TKA假体组件及保留的股骨髓内钉。髌骨未进行表面置换。
- 图7 图注： 术后左膝轴位X线片，显示未进行表面置换的发育不良髌骨在股骨假体的滑车沟内轨迹居中。
病例讨论
指甲-髌骨综合征（NPS）患者进行全膝关节置换术难度极高，主要由于其特有的解剖畸形，包括髌骨发育不良、滑车过浅、股骨外侧髁缩短以及股骨内外髁前表面形态异常。
由于NPS患者的髌骨骨量严重不足，对其进行常规的髌骨表面置换不仅技术上极难实现，而且极易引发医源性骨折等并发症，因此通常建议保留原生髌骨。
NPS患者术后发生关节僵硬和关节纤维化的风险较高。外科医生应在术前与患者充分沟通此风险，并在术后康复不佳时及时果断地实施麻醉下手法松解，以确保最终的手术效果。
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