病例从夏科三联征到雷诺五联征：记一例重症胆管炎的急诊ERCP干预

病例信息

一、一般资料

患者，女性，65岁，退休工人。因“右上腹痛伴寒战、高热2天，意识淡漠2小时”于2026年10月20日18时由120急诊送入我院。既往有“胆囊结石”病史5年，偶有右上腹隐痛，未规律复查及手术。否认高血压、糖尿病及冠心病史，无药物过敏史。

二、主诉

右上腹痛伴寒战、高热2天，意识淡漠2小时。

三、现病史

患者于入院前2天进食油腻食物后出现右上腹持续性胀痛，伴阵发性加剧，向右肩背部放射。随后出现寒战、高热，体温最高达39.8℃，伴恶心、呕吐胃内容物1次。患者自服“布洛芬”后体温短暂下降，但腹痛无缓解。入院前2小时，家属发现患者神志淡漠，呼之反应迟钝，皮肤发黄，且四肢湿冷，急呼120送医。

四、体格检查

· 生命体征：T 39.5℃，P 135次/分，R 28次/分，BP 75/45mmHg（去甲肾上腺素维持），SpO₂ 92%。

· 专科查体：神志淡漠，谵妄。全身皮肤及巩膜明显黄染。腹部平坦，右上腹压痛明显，伴轻度肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。肝区叩击痛阳性。肠鸣音减弱（约2次/分）。

五、辅助检查

· 实验室检查：

· 血常规：WBC 26.5×10⁹/L，N 94%；PLT 65×10⁹/L（提示消耗性下降）。

· 生化及炎症指标：TBIL 185 μmol/L，DBIL 142 μmol/L；ALT 210 U/L，AST 185 U/L；降钙素原（PCT）＞100 ng/ml；血乳酸（Lac）7.8 mmol/L；血肌酐（Cr）186 μmol/L（急性肾损伤）。

· 血气分析：pH 7.25，HCO₃⁻ 15 mmol/L（重度代谢性酸中毒）。

· 影像学检查（急诊上腹部CT）：胆总管明显扩张（直径约1.8cm），其内可见一枚高密度结石影（约1.5cm），梗阻于胆总管下段。肝内胆管轻度扩张，胆囊增大，壁增厚。

六、初步诊断与鉴别诊断

初步诊断：①急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）；②胆总管结石；③感染性休克；④多器官功能障碍综合征（MODS）；⑤急性肾损伤（AKI 2期）。

鉴别诊断：

1. 急性胰腺炎：胆总管下段结石极易诱发急性胆源性胰腺炎。但患者影像学CT未见胰腺肿大及周围大量渗出，淀粉酶轻度升高但未达正常上限3倍，暂不优先考虑，但仍需在治疗中动态监测。

2. 消化性溃疡穿孔：患者有突发剧烈腹痛，但CT未见膈下游离气体，且本例以黄疸、高热、休克为突出表现，不符合穿孔典型体征。

3. 急性下壁心肌梗死：老年患者，伴恶心、呕吐、低血压。心电图示窦性心动过速，II、III、aVF未见ST段抬高，肌钙蛋白阴性，排除。

七、诊疗经过与病情演变

（一）急诊抗休克与术前准备（10月20日）

患者入急诊后，立即启动严重脓毒症/感染性休克集束化治疗。建立双静脉通道，快速晶体液复苏，大剂量去甲肾上腺素泵入维持MAP≥65mmHg；立即抽血培养，并予以美罗培南（1.0g q8h）+ 替考拉宁联合强效抗感染。同时留置导尿监测尿量。

（二）急诊ERCP干预（10月20日晚）

因患者出现雷诺五联征（腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经系统抑制），保守治疗无效，必须紧急解除胆道梗阻。随即推入介入导管室，在局麻下行急诊ERCP（内镜逆行胰胆管造影）+ 十二指肠乳头括约肌切开（EST）+ 胆总管取石+鼻胆管引流术（ENBD）。

术中切开乳头后，可见大量黄白色脓性胆汁喷出。用网篮取出黑色结石一枚，留置鼻胆管持续引流。术后患者血压逐渐企稳，血管活性药物逐渐减量。

（三）ICU监护与转归（10月21日-10月28日）

术后转入ICU。予呼吸机辅助通气、CRRT（连续肾脏替代治疗）清除炎症介质及纠正酸中毒。术后第2天复查：PCT降至35 ng/ml，Lac降至2.5 mmol/L，TBIL降至112 μmol/L。血流动力学稳定，停用去甲肾上腺素。术后第4天脱机拔管，10月25日转回普通病房，10月28日康复出院，嘱二期择期行腹腔镜胆囊切除术。

病例讨论

一、AOSC的致命性：从Charcot三联征到Reynolds五联征

急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是胆道外科最危重的急症。其典型表现为Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸），当病情进展至出现休克和中枢神经系统抑制（如本例的神志淡漠）时，即构成了Reynolds五联征。这标志着胆管内高压导致大量细菌和内毒素逆流入血，引发了严重的全身炎症反应综合征（SIRS）及感染性休克。本例患者乳酸高达7.8 mmol/L，PCT破百，病情极其凶险。

二、抢救成功的关键：抗休克与胆道减压并重

1. 早期液体复苏与抗感染：对于胆源性脓毒症休克，早期（1小时内）使用广谱抗生素及快速液体复苏是基础。本例及时使用了碳青霉烯类及抗阳性菌药物，覆盖了常见的肠源性革兰阴性杆菌及厌氧菌。

2. 尽早解除梗阻：这是AOSC治疗的绝对核心。单纯抗感染无法解决胆管内高压，必须通过引流将脓性胆汁排出。相比传统开腹手术，ERCP/EST/ENBD创伤小、减压快，是急诊首选。本例在入院数小时内完成减压，脓性胆汁喷出后，患者血流动力学明显改善。

三、临床反思：警惕老年急腹症的“非典型”表现

老年患者脏器代偿能力差，有时早期腹痛并不剧烈，但全身感染中毒症状极重。在本例中，家属一度误以为只是“吃坏肚子”和“发烧”，延误了近两天。对于有胆结石病史的老年患者，一旦出现发热伴黄疸，绝不能仅当“感冒”或“胃肠炎”处理，必须立刻查肝胆B超或CT，评估胆道情况。