托鲁地文拉法辛治疗抑郁发作共病阿斯伯格综合征患者1例
病例信息
25 岁女性，自由职业。因「自幼注意不集中、社交差，反复心情差6 年余」入院。既往经历度洛西汀、丙戊酸钠、碳酸锂、阿立哌唑、帕罗西汀、托莫西汀等多种方案，多数未规律服药或因不良反应中断；此次因情绪低落加重、强烈自杀想法伴具体跳楼计划，由门诊以「焦虑状态」收入。
本例值得讨论之处不在于诊断本身，而在于纵向病程同时贯穿 ADHD 核心症状、阿斯伯格综合征特质与复发性抑郁障碍，且患者合并胰岛素抵抗与多囊卵巢综合征，既往多次用药伴随显著体重增长——这些因素共同构成了选药的硬约束。
一、一般资料
1. 基本情况
性别：女 | 年龄：25 岁 | 职业：自由职业 | 住院时间：2025.10.29
2. 主诉及现病史
主诉：自幼注意不集中、社交差，反复心情差 6 年余。
现病史（一）
患者自幼注意力不佳，社交较差，同理心差。2019 年出现心情差，身体疲惫，什么都不想做，注意力不能集中，焦虑；2019 年间居家期间病情曾好转。
2022 年开始心情差加重，觉得做什么都不开心，有自杀的想法，有多次吞药自杀未遂的行为。2020 年 1 月曾到武汉市精神病医院就诊，诊断「焦虑障碍、轻度抑郁」，予「度洛西汀」治疗，未规律服药，1 个月后自行停药。2022 年 10 月至山西医科大学第二医院就诊，诊断「心境障碍」，予「丙戊酸钠缓释片」治疗，服药 1 个月后体重增长 20 斤，检查发现「多囊卵巢综合征」。2022 年 11 月开始在山西白求恩医院就诊，期间予「碳酸锂、阿立哌唑、帕罗西汀」治疗，服药后体重增长 70斤。近期服用「碳酸锂缓释片 1 片 bid」治疗。
现病史（二）
2025 年 9 月曾到中山大学第八医院就诊，确诊「注意缺陷与多动障碍」，予「托莫西汀」治疗。2025 年 9 月心情差加重，焦虑明显，眠差，入睡困难。10 月 25 日开始情绪低落明显，有强烈的自杀想法，有跳楼的计划。
患者近期情绪较差，有强烈的自杀想法，有自杀的计划，为进一步诊治遂到我院门诊就诊，门诊以「焦虑状态」收入我科。近期饮食一般，睡眠欠佳，入睡困难，大小便无特殊；9 月份以来体重健身减重 20 斤后增长 5 斤。
此次发病以来，患者无发热，无昏迷、抽搐，否认使用精神活性物质，否认头颅外伤；精神一般，饮食尚可，睡眠差、多梦易醒，大小便正常。
3. 既往史、个人史与家族史
既往史：2012 年曾行「阑尾炎」手术，2017 年行「鼻窦炎」手术，具体不详。既往有「胰岛素抵抗、多囊卵巢综合征」。有「青霉素、头孢」药物过敏史，有「酒、芒果、牛奶」食物过敏史。
个人史：胞 1 行 1，病前性格外向；从幼儿园开始住校。学习成绩可，小学成绩均在 90 分左右。拼音、字母学习困难，自幼不能用拼音打字。自幼注意力不集中，课堂上小动作多，做事拖拉，粗心、经常丢三落四，做事较冲动，小时会顶撞校长。对规则会非常严格地遵守，曾 8 次报警将他人送到警察局。小时会反复将食指拇指互相掐出血。察言观色能力欠佳，识别情绪能力差，同理心差。平时喜欢画画、雕塑、手工。父母已离异，关系一般。
家族史：两系三代中无类似患者。
二、检查
1. 精神检查
体格检查：心肺腹未见明显异常。
一般情况：接触被动，合作，睡眠差，饮食一般。
感知觉：未查及异常。
思维：目前思维反应可，语速快，思维敏捷，否认被跟踪感、关系妄想、被害妄想等。
情感：情绪低落，觉得不开心，觉得世界很无聊，有自杀的想法，有具体的计划，有自杀未遂的行为，不能清楚地识别自己的情绪；焦虑，因为焦虑情绪导致不能工作，坐立难安，入睡困难；精力下降，感到身体疲惫，不想做事情。承认曾有一段时间冲动，想做刺激的事情，但否认既往曾有兴奋、话多、精力旺盛、睡眠需求减少的体验。
意志行为：注意涣散，很容易走神，经常迟到，做事启动困难，经常容易被周围影响，经常遗忘东西。意志减退，精力很差，动力缺乏。
认知：智能记忆可。
2. 其他辅助检查
影像及实验室检查
· 头颅 MRI 平扫：①双侧侧脑室旁少许白质脱髓鞘灶；②颅脑 MRA 未见明显异常。
· 脑电图：正常脑电图。
· 血常规未见异常；血常规、生化、甲状腺功能、性激素等指标均正常。
量表检查
· WISC-CR 智力测验：IQ 105
· ASRS：50 分
3. 入院时量表
入院时评估
宗（Zung）氏焦虑自评量表 SAS：重度焦虑
宗（Zung）氏抑郁自评量表 SDS：重度抑郁
汉密尔顿焦虑量表 HAMA：22 分
17 项汉密尔顿抑郁量表 HAMD-17：37 分
Young躁狂状态评定量表 YMRS：6 分，无明显躁狂
自杀风险因素评估：20 分
自杀行为问卷：12 分，存在高自杀风险
三、诊断
1. 诊断依据
根据 ICD-10 诊断标准，诊断为：
复发性抑郁障碍（目前为不伴有精神病性症状的重度发作）、注意缺陷与多动障碍（ADHD）、阿斯伯格综合征、胰岛素抵抗、多囊卵巢综合征
① 患者为 25 岁青年女性，幼年有注意力不集中，慢性病程，病程 6 年，有间歇期。
② 症状主要表现为：自幼注意力不集中，情绪低落，精力下降，动力不足，悲观消极，焦虑，食欲差，自我评价低，自知力不全。
③ 社会功能明显受损。
④ 自知力不全。
⑤ 相关辅助检查均未见明显异常，暂无器质性疾病或躯体疾病所致精神障碍证据，且不能用其他精神障碍来解释。
四、治疗
1. 治疗经过
第 1 天
托鲁地文拉法辛片 80 mg/日、喹硫平片 100 mg/日、奥沙西泮片 15 mg/日。
第 1 周
睡眠改善，心情仍低落，焦虑略减轻。
第 2 周
症状有所改善，心情略好转，躯体症状减少。
第 10 天
托鲁地文拉法辛片 120 mg/日、喹硫平片 200 mg/日、奥沙西泮片 15 mg/日。
第 3 周
托鲁地文拉法辛片 160 mg/日、喹硫平片 200 mg/日、阿普唑仑片 0.4 mg/日。
第 4 周
症状有所控制，睡眠好转明显，动力改善。
托鲁地文拉法辛片 160 mg/日、喹硫平片 200 mg/日、阿普唑仑片 0.2 mg/日。
第 6 周（门诊）
情绪、动力好转，睡眠较好，自信心好转。
2. 联合治疗
· 生物反馈治疗等。
· 心理治疗：团体治疗、个体治疗（CBT）。
· 经颅磁刺激治疗。
3. 治疗后评估
监测血药浓度 2025-12-29
药物浓度：O-去甲基文拉法辛 160.56 ng/ml
结合剂量滴定过程与血药浓度结果，可评估本方案的血药浓度处于合理区间；治疗后 HAMD-17 由入院时37 分降至 17 分。
五、体会
1. 流行病学背景
· ADHD 是儿童期最重要的精神障碍之一，50% 的病例可迁延至成年期。
· 针对 20 个国家的研究显示，成人 ADHD 的患病率为 0.6%–7.3%。每两名成人 ADHD 患者中，就有一人共病至少一种精神障碍（51.7%）。
· 在欧洲和美国，共病焦虑障碍的成人 ADHD 患者比例分别为 3.8% 和 8%。
2. 共病评估
· 自儿童期至成年期，ADHD 的自然病程通常呈轻度、进行性改善的病程，尤其是多动/冲动症状。
· 若诊断性访谈（如 DIVA 2.0）提示 ADHD 症状反而较前加重，则应怀疑共病的存在，如双相障碍、边缘型或反社会型人格障碍、抑郁障碍、焦虑障碍等。
本例患者自幼存在注意缺陷，2025 年经诊断性评估确诊 ADHD；在既往碳酸锂、阿立哌唑、帕罗西汀治疗过程中，未见明确躁狂转相表现，YMRS 评分及病史均不支持双相情感障碍，提示其神经发育特质与抑郁障碍的共病格局相对稳定。
3. 托鲁地文拉法辛与盐酸文拉法辛的区别
① 结构不同：二者结构相似，但托鲁地文拉法辛比文拉法辛多了一个苯环。
② 作用机制不同：文拉法辛属于 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂类药物，而托鲁地文拉法辛为 5-羟色胺、去甲肾上腺素和多巴胺三重再摄取抑制剂，可实现治疗作用相互协同。
③ 副作用不同：托鲁地文拉法辛的副作用更少。因为其增加多巴胺的干预，所以可能拮抗 5-羟色胺增加带来的多巴胺能下降所引起的副作用。临床试验显示其不引起嗜睡，不影响性功能、体重和脂代谢。
④ 代谢不同：托鲁地文拉法辛不经肝脏 CYP450 酶系代谢，药物相互作用更少。
4. 托鲁地文拉法辛作用机制
· S：5-羟色胺再摄取抑制剂
· N：去甲肾上腺素再摄取抑制剂
· D：多巴胺再摄取抑制剂
作用环节可分三层理解：
① 增加突触间隙浓度：让这些神经递质在神经元之间的连接处（突触间隙）停留更久、浓度更高。
② 增强神经信号传递：更高的神经递质浓度意味着信号在神经网络中传递得更强、更有效。
③ 调节情绪与认知：这三种神经递质广泛参与情绪调节（如愉悦感、动力）、认知功能（如注意力、执行力）、动机和奖赏系统。
5. 小结
· 托鲁地文拉法辛能有效改善 MDD 的焦虑、动力缺乏症状。
· 托鲁地文拉法辛在本例 MDD 患者治疗中耐受性好，未出现明显药物副作用。
郑英君教授：
本例为成人 ADHD 共病阿斯伯格综合征、复发性抑郁障碍伴高自杀风险的复杂病例，临床处理难度较大，在诊断与治疗层面均体现了较高的临床水准。患者为青年女性，以「自幼注意不集中、社交差」起病，纵向病程贯穿 ADHD 核心症状、阿斯伯格综合征特质及复发性抑郁障碍，诊断层次清晰。治疗上最突出的亮点在于合理选用托鲁地文拉法辛。
从药理机制看，该药是我国自主研发的 5-HT、NE、DA 三重再摄取抑制剂（SNDRI），在传统 SNRI 基础上增加多巴胺通路调控，实现多靶点协同，可针对性改善本例患者突出的动力缺失、快感缺失、疲乏及认知损害等核心症状。2025 版《中国抑郁障碍防治指南》已将托鲁地文拉法辛列为一线抗抑郁药（1 级推荐，A 级证据）。
用药策略上，第 1 天以 80 mg/日起始，第 10 天加至 120 mg/日，第 3 周滴定至 160 mg/日并维持，符合低剂量起始、缓慢加量原则。更值得肯定的是，该药不引起嗜睡、不影响体重和脂代谢，对本例合并胰岛素抵抗及多囊卵巢综合征、既往因丙戊酸钠和帕罗西汀体重暴增的患者而言，是极为关键的选药考量。此外，该药不经肝脏 CYP450 酶系代谢，药物相互作用少，与喹硫平、阿普唑仑联用时安全性更有保障。
从疗效数据看，HAMD-17 由 37 分降至 17 分，血药浓度监测 O-去甲基文拉法辛为 160.56 ng/ml，处于 140–600 ng/ml 参考范围内，说明剂量滴定合理。需注意，该药作用于多巴胺通路，临床应关注转躁风险及潜在精神病性症状。
整体而言，本例托鲁地文拉法辛的选用精准契合患者临床特征与代谢背景，滴定过程规范，血药浓度监测到位，值得借鉴。
病例讨论
托鲁地文拉法辛的SNDRI机制对改善动力缺乏和快感缺失很有优势，但在共病ADHD/阿斯伯格综合征时，您更看重其多巴胺调节作用还是5-羟色胺部分？
对于合并胰岛素抵抗和多囊卵巢综合征的高难治抑郁患者，大家在选择抗抑郁药时如何平衡疗效与体重代谢副作用的风险？
本例采用托鲁地文拉法辛联合喹硫平取得了良好疗效，在临床实践中各位遇到类似复杂病例通常会搭配哪些增效剂？有没有其他组合方案推荐？
面对既往有严重体重增加史的患者，使用传统SNRI或SSRI时是否存在诱发体重反弹或影响依从性的顾虑？这是否影响了你们对新药的使用决策？
高自杀风险背景下，快速起效非常关键。在使用托鲁地文拉法辛这类较新的药物进行急性期治疗时，您会重点关注哪些特殊的不良反应指标？
