精神分裂症合并肝硬化、糖尿病、肾衰竭及酮症酸中毒一例

病例信息

一、患者一般信息

性别：男， 年龄：48岁， 民族：汉族， 婚姻：已婚， 职业：无业

二、主诉

言行紊乱加重伴呕吐、乏力3天，总病程10年。

三、现病史

患者于十年前无明显诱因渐起精神异常，表现为凭空闻声（评论性幻听）、疑人害己（被害妄想）、行为孤僻、生活懒散。曾于多家精神专科医院就诊，诊断“精神分裂症”，先后服用“氯丙嗪”“氯氮平”“利培酮”等药物，因药物不良反应及依从性差，服药不规则，症状反复波动。近3天来，家属发现患者言行紊乱明显加重，自言自语、无故发笑，夜间不眠，诉“有人要害我”，拒绝进食。同时出现反复恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴明显乏力、口渴、多尿。家属遂送至我院就诊。门诊查血糖显著升高，血酮体阳性，血气分析提示代谢性酸中毒，以“糖尿病酮症酸中毒”收入内分泌科。入院后患者精神症状突出，会诊后转入精神科病房继续治疗。病程中一般情况：精神萎靡，食欲差，近3天几乎未进食，睡眠差，大便数日未解，小便量减少。体重无明显下降。

四、既往史： 肝病史：肝硬化病史5年，病因不详（否认乙肝、丙肝病史，饮酒史详见个人史），曾因“腹水”住院治疗，间断服用“呋塞米”“螺内酯”。 糖尿病史：2型糖尿病病史6年，长期口服“二甲双胍”“格列美脲”，未规律监测血糖，血糖控制情况不详。

肾脏病史：慢性肾脏病病史2年，血肌酐波动于200300 μmol/L，未行透析治疗。

其他：否认高血压、冠心病史。否认药物过敏史。否认输血史。

五、个人史： 饮酒史：有长期饮酒史约20年，以白酒为主，每日约半斤，近5年因肝硬化已戒酒。： 吸烟史：吸烟20余年，每日约20支，未戒。

婚育史：已婚，育有一子。

家族史：否认精神疾病家族史，否认糖尿病、肝病家族史。

六、体格检查

生命体征：T 36.8℃，P 112次/分，R 24次/分，BP 96/62 mmHg。

一般情况：神志尚清，精神萎靡，脱水貌，消瘦，慢性病容。计算力、定向力部分受损。

皮肤黏膜：皮肤干燥，弹性差，巩膜轻度黄染，可见肝掌及前胸数枚蜘蛛痣。

心肺：心率112次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

腹部：腹膨隆，腹壁静脉显露，移动性浊音阳性，肝肋下未及，脾肋下约3 cm。肠鸣音减弱。

神经系统：四肢肌张力正常，肌力Ⅳ级，双下肢无水肿。扑翼样震颤可疑阳性。

七、精神科检查

一般表现：由家属陪同入院，衣着尚整，接触被动，对答部分切题，时间、地点、人物定向力部分受损。

感知觉：存在言语性幻听，诉听到“有人在骂我、说我坏话”；存在被害妄想，坚信“有人要害我，在饭里下毒”。

思维：思维散漫，言语连贯性差，可引出思维被洞悉感。

情感：情感淡漠，与周围环境不协调，偶有无故发笑。

意志行为：意志减退，行为紊乱，有拒食行为，无冲动攻击行为。

自知力：无自知力，否认有病，拒绝服药。

认知功能：简易智力状态检查（MMSE）评分减低（具体分值待补充），注意力和记忆力均受损。

八、入院时辅助检查

九、入院诊断

1. 精神分裂症

2. 糖尿病酮症酸中毒

3. 2型糖尿病

4. 慢性肾脏病5期（估算肾小球滤过率 18 mL/min/1.73m²）

5. 肝硬化失代偿期（ChildPugh B级）

6. 电解质紊乱（低钠血症、高钾血症）

十、诊疗经过

（一）酮症酸中毒及代谢紊乱的纠正

患者转入精神科时，酮症酸中毒处于恢复期但尚未完全纠正。鉴于患者合并慢性肾脏病（估算肾小球滤过率 18 mL/min/1.73m²）及肝硬化，液体复苏需极为谨慎，以避免容量过负荷和诱发肝性脑病。

液体管理：初始24小时补液量控制在约2000 mL，以0.45%氯化钠溶液为主，密切监测尿量、血压及肺部体征。避免使用含乳酸林格液，因肝功能受损时乳酸代谢能力下降。

胰岛素治疗：鉴于肾功能衰竭时胰岛素清除率显著降低，胰岛素用量需相应减少。采用小剂量胰岛素持续静脉输注方案，起始速率0.05 units/kg/h（较常规0.1 units/kg/h减半），根据血糖下降速度动态调整。血糖降至13.9 mmol/L时，改用5%葡萄糖联合胰岛素维持。血糖下降速度控制在每小时2.84.2 mmol/L以内，避免渗透压快速变化诱发脑水肿。

电解质管理：入院时血钾5.6 mmol/L，未予补钾。随着酸中毒纠正和胰岛素使用，血钾逐渐下降，降至4.0 mmol/L以下时开始谨慎补钾。每24小时监测血钾及血气分析。

肾脏替代治疗：因患者处于慢性肾脏病5期，且存在容量管理困难，请肾内科会诊后予血液透析治疗，每周3次，以协助容量控制和电解质管理。

（二）精神症状的药物治疗

患者精神症状突出，存在幻听、被害妄想及拒食行为，需抗精神病药物治疗。但患者同时合并肝硬化失代偿、糖尿病及肾功能衰竭，药物选择面临严峻挑战。

药物选择考量：

1. 肝脏安全性：肝硬化失代偿期患者，肝脏药物代谢能力显著下降。氯丙嗪、氯氮平等传统抗精神病药物因肝脏负担重、代谢综合征风险高，应避免使用。

2. 代谢安全性：患者存在糖尿病酮症酸中毒，奥氮平、氯氮平等药物可显著加重胰岛素抵抗和体重增加，应避免使用。

3. 肾脏排泄：肾功能衰竭时，药物及其活性代谢产物可能蓄积。利培酮的活性代谢产物帕利哌酮主要经肾脏排泄，肾功能不全时需减量。

4. 指南推荐：对于合并代谢疾病的患者，利培酮和喹硫平相对优选。

治疗方案：综合以上因素，选用喹硫平（富马酸喹硫平片），起始剂量25 mg/晚，缓慢滴定。喹硫平主要经肝脏代谢，肾脏排泄比例低，但肝硬化时需减量起始并缓慢滴定。同时避免使用苯二氮䓬类药物，以防诱发肝性脑病。

治疗1周后，患者幻听和被害妄想有所减轻，行为紊乱改善，但仍存在情感淡漠和意志减退。喹硫平剂量滴定至100 mg/晚，未出现明显肝功能恶化或血糖显著波动。

（三）其他对症支持治疗

护肝治疗：还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱。

利尿：螺内酯联合呋塞米，监测腹围及电解质。

营养支持：糖尿病饮食，因肝硬化需适量蛋白摄入，但需警惕肝性脑病，动态监测血氨。

预防肝性脑病：乳果糖口服，保持大便通畅。

十一、目前诊断

1. 精神分裂症

2. 2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒（已纠正）

3. 慢性肾脏病5期

4. 肝硬化失代偿期（ChildPugh B级）

5. 电解质紊乱（已纠正）

病例讨论

抗精神病药物在终末期器官功能衰竭患者中的选择困境

本例患者同时存在肝硬化失代偿、肾功能衰竭和代谢急症，几乎所有的抗精神病药物都面临安全性挑战。氯氮平、奥氮平因代谢综合征风险和肝脏负担被排除；利培酮虽代谢风险较低，但其活性代谢产物帕利哌酮经肾排泄，肾功能衰竭时需大幅减量且缺乏充分的药代动力学数据。喹硫平虽相对安全，但肝硬化时其清除率下降，镇静作用可能掩盖肝性脑病的早期表现。在“无药可用”与“必须用药”之间，如何建立循证依据充分的个体化用药方案？