精神分裂症
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主诉：敏感多疑、凭空闻声2年，加重1月
现病史：患者2年前无明显诱因缓慢起病，逐渐变得敏感多疑，怀疑同事在背后议论、针对自己；认为办公室、家里装有窃听器，手机被黑客监控，一举一动都被外人知晓。常凭空听见有男女声音，在耳边评论、指责他，内容多为贬低、辱骂，旁人听不到。
患者逐渐孤僻，不愿与人交流，经常独自发呆、自语自笑，反复检查门窗、手机，多次报警要求警方上门搜查监控设备。家人劝说，患者认为家人被外人收买、欺骗自己，不愿就医，继续坚持上班，工作效率明显下降。
1年前曾在外院门诊就诊，考虑“精神分裂症”，予利培酮片口服，服药2月后患者自觉“声音消失，没有病”，自行停药。停药后症状缓慢反复。
近1月上述症状明显加重：幻听频繁，有时出现命令性幻听，让他“离家躲避”；坚信有组织通过电磁波控制自己大脑，夜间难以入睡，整夜踱步，砸家中物品，拒绝进食，担心食物被下毒。家属劝说无效，为求进一步诊治，由家属陪同强制送入我院精神科。
发病以来，患者意识清，睡眠差，进食少，二便尚可；否认冲动伤人、自杀行为。
既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病。否认颅脑外伤、脑炎、抽搐病史。否认手术史，否认药物、食物过敏史。无烟酒嗜好。
个人史：病前性格内向，少交际。适龄入学，大专毕业后参加工作。无重大精神创伤史。
家族史：舅舅有精神分裂症病史。
入院查体：T 36.4℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 124/76mmHg。
神志清，衣着欠整洁，接触被动。全身皮肤黏膜无异常。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉无异常。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清；心律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛。
神经系统：四肢肌力、肌张力正常，生理反射对称引出，病理征未引出。
精神检查：
1. 意识：意识清晰，时间、地点、人物定向力尚可。
2. 感知觉：存在言语性幻听，持续性评论性幻听，偶有命令性幻听。无幻视、幻触。
3. 思维：思维连贯，存在被害妄想、关系妄想、被控制感、被监视感。坚信有人安装窃听器、利用电磁波控制自己，电视、网络内容都在暗示针对他。对妄想内容坚信不疑，难以说服。
4. 情感：情感平淡，情绪不稳，紧张、恐惧，情感反应与内心妄想体验协调，与外界环境不协调。
5. 意志行为：意志减退，孤僻少动，反复检查门窗，踱步，行为冲动，砸物品，社会功能明显受损。
6. 自知力：自知力缺失，否认自己患有精神疾病，拒绝治疗。
辅助检查：
1. 血常规、肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺功能、传染病筛查：未见明显异常。
2. 头颅MRI平扫：脑实质未见明显器质性病变，排除脑肿瘤、脑炎、脑梗死等器质性精神障碍。
3. 脑电图：正常范围脑电图，未见癫痫样放电。
4. PANSS量表：阳性症状26分，阴性症状14分，一般精神病理22分，总分62分。
初步诊断：F20.0 偏执型精神分裂症（ICD-10）
诊疗计划：
1. 精神科Ⅰ级护理，防冲动、外走、自伤风险，家属陪护；精神科监护，密切观察睡眠、情绪、言行。
2. 药物治疗：予奥氮平片起始5mg qn，根据精神症状、耐受情况逐步滴定剂量；苯海索按需预防锥体外系反应；短期劳拉西泮改善睡眠、缓解紧张焦虑。
3. 完善心理评估，病情稳定后开展支持性心理治疗、认知干预；家属健康教育，指导照护。
4. 定期监测体重、血糖、血脂、肝功能、心电图，监测药物不良反应。
5. 病情告知：向家属交代，本病慢性、易复发，核心风险为自行停药后症状再加重；需要长期维持治疗。
病例讨论
患者有自行停药史，这次启动奥氮平后，如何设计随访计划以早期识别并干预依从性下降？
面对此类缺乏自知力且伴有冲动风险的患者，在药物起效前的急性期，物理约束或快速镇静的使用指征大家通常怎么把握？
对于长期维持治疗，是倾向于单药足量维持，还是尽早联合长效针剂来预防复发，各位临床一线更推崇哪种策略？
