托鲁地文拉法辛单药治疗重度抑郁发作伴躯体化症状一例

病例信息

01病例基本资料

▍一般情况

患者女，41岁，已婚，本科学历，教师。

▍主诉

渐起情绪低落、兴趣减退 5 月，加重伴躯体不适 2 月。

▍现病史

患者 5 月前无明显诱因缓慢起病，首发情绪症状：整日心境低落，对工作、逛街、美食等既往爱好完全丧失兴趣，快感缺失；持续自责自卑，觉得自己一无是处，做事注意力无法集中，工作频繁出错，被迫长期居家休息；精力持续匮乏，每日浑身乏力，稍活动即疲惫不堪；夜间入睡困难、多梦易醒，每日睡眠不足 4 小时。

起病 3 月后叠加大量躯体化症状：反复阵发性胸闷、心悸、气短，自觉心脏难受，多次急诊查心电图未见异常；持续性颈肩腰背酸痛、头部紧箍样胀痛；上腹隐痛、腹胀、嗳气、食欲下降，5 个月体重下降 3kg；周身游走性发麻、刺痛，完善心内科、消化科、骨科多项检查均无器质性病变，躯体不适与情绪波动高度相关，心情差时躯体症状显著加重。

曾先后单用舍曲林、文拉法辛规范足量治疗各 6 周，服药后抑郁情绪略有减轻，但周身疼痛、胸闷胃肠不适改善极微，且出现明显出汗、性功能减退，患者自行间断服药，症状持续加重。近 2 月躯体不适频发，整日担忧身患重病，反复要求完善各类检查，坐立不安、过度焦虑，不愿社交、料理家务，社会功能明显受损，无幻觉、妄想等精神病性症状，无自伤自杀行为。家属为求进一步调整方案来我院就诊，门诊以“重度抑郁障碍伴躯体化症状”收入院。

发病以来大小便正常，无发热、呕吐、肢体活动障碍。

▍既往史

既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病、甲状腺疾病等慢性躯体疾病；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤、输血史；否认食物过敏，服用舍曲林、文拉法辛后出现多汗、性欲下降，无严重过敏反应；否认中枢神经系统感染史，预防接种规范完成。

▍个人史

足月顺产，幼年生长发育正常，本科顺利毕业。无吸烟、饮酒，无毒品及精神活性物质接触史。病前性格敏感多虑、容易过度关注自身身体感受，遇事易压抑情绪。26岁结婚，夫妻关系尚可，无重大创伤、应激生活事件。月经规律，末次月经 2026 年 04 月 13 日。

▍家族史

父母体健，否认精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症等精神疾病史；否认癫痫、智力障碍及其他遗传性疾病史；直系及旁系亲属中无类似发病者，无自杀、冲动暴力等异常行为史。

▍体格检查

体温36.3℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压128/76mmHg。意识清楚，查体合作。心、肺、腹部查体未见明显异常；神经系统检查：颅神经未见异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

▍精神检查

意识清晰，定向力完整，接触可，主动诉说全身多处难受；无幻听、幻视，无被害、疑病妄想；思维条理清晰，反复主诉躯体不适，过度担心脏器病变；核心表现为持续心境低落、兴趣丧失、精力减退，伴随广泛性焦虑；反复夸大躯体不适感，过度关注身体细微变化；意志活动减退，回避外出及工作；未及自杀意念；自知力部分存在，知晓情绪不好，但坚信躯体存在未知重病。

▍辅助检查

血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、血糖血脂均在正常范围；心电图、心脏彩超、胃镜、颈椎腰椎 CT 均未见器质性异常；头颅 CT 无异常，排除器质性疾病引发的躯体不适。

入院基线量表：MADRS 31 分，HAMA 23 分

02诊断分析

▍诊断

不伴有精神病性症状的重度抑郁发作。

▍诊断依据

1. 抑郁核心症状：持续 5 个月情绪低落、快感缺失、精力减退、睡眠障碍、自我评价过低、社会功能受损，符合重度抑郁发作诊断标准；

2. 突出躯体化表现：胸闷心悸、周身游走疼痛、胃肠功能紊乱、头部紧箍痛，多科室检查无器质性依据，症状随情绪同步波动；

3. 无幻觉、妄想等精神病性症状；

4. 各项躯体、影像学检查排除器质性疾病所致情绪与躯体不适。

▍鉴别诊断

1. 躯体形式障碍：本例躯体不适继发于明确重度抑郁发作，情绪改善后躯体症状同步缓解，并非以疑病、躯体困扰为唯一核心表现，可排除；

2. 广泛性焦虑障碍：抑郁低落、兴趣缺失为原发核心症状，焦虑、躯体不适为继发，不符合单纯焦虑障碍诊断；

3. 双相情感障碍：全程无躁狂、轻躁狂发作表现，予以排除；

4. 器质性精神障碍：全套检查无心脏、消化、内分泌、颅脑病变证据，排除。

03治疗经过

▍治疗方案选择

1. 停用既往舍曲林，予盐酸托鲁地文拉法辛缓释片单药治疗，方案依据：

2. 患者为重度抑郁合并大量躯体化症状，既往 SNRI、SSRI 疗效有限，且存在性功能、多汗不良反应；托鲁地文拉法辛为国内首创 SNDRI 三重通路药物，同步调控 5-HT、NE、DA，不仅改善抑郁低落、兴趣缺失，还可调节躯体疼痛、自主神经紊乱，针对性缓解躯体化症状；

3. 药物代谢不依赖肝脏 CYP450 酶系，药物相互作用少，相较于传统文拉法辛，多汗、性功能障碍、血压波动发生率更低，适合既往不耐受传统抗抑郁药人群；

4. 无需联用喹硫平等抗精神病药物，患者无精神病性症状，单纯单药即可覆盖抑郁、焦虑、躯体疼痛、睡眠紊乱全部症状，简化治疗方案，减少联用药物不良反应。

▍具体治疗过程

① 第1-2周：低剂量起始滴定

托鲁地文拉法辛 40mg，晨起整片吞服，每日 1 次。

治疗 1 周：夜间睡眠好转，胸闷、心慌发作频次减少，情绪低落略有减轻；颈肩酸痛、腹胀缓解不明显，仅服药前2天轻微恶心，清淡饮食后自行消失。

治疗 2 周复测量表：MADRS 21 分，HAMA 16 分；患者不再反复要求完善检查，对躯体难受的关注度下降。

② 第3-6周：足量巩固治疗

托鲁地文拉法辛加至 120mg / 日晨起维持，为重度抑郁伴躯体化标准有效剂量。

治疗4周：周身游走疼痛、头部紧箍痛基本消失，胃肠不适明显改善，情绪基本平稳，可主动在家做家务，不再过度担忧身患重病。

治疗6周量表评估：MADRS 6 分，HAMA 8 分；抑郁、焦虑达到临床缓解，躯体化症状显著改善，无乏力、快感缺失残留。

③ 第7周至今：维持稳定期

托鲁地文拉法辛 120mg / 日规律单药维持治疗，全程无情绪波动，躯体不适未复发，恢复全职工作，正常社交，社会功能完全恢复。

▍不良反应

仅服药前3天出现轻微晨起恶心，无头痛、血压升高、大量出汗；无性欲减退、体重上升、血脂异常；无肝肾功能异常，全程未出现不耐受情况，患者依从性良好。

04讨论与体会

1. 重度抑郁患者常合并明显躯体化症状，以全身疼痛、心血管及消化道自主神经紊乱为主要表现，极易反复辗转内科科室，漏诊、误诊率高；传统 SSRI、SNRI 对单纯情绪改善尚可，但针对顽固躯体疼痛、自主神经失调疗效有限，部分患者还会出现多汗、性功能损伤，降低长期治疗依从性。

2. 托鲁地文拉法辛三重单胺调控机制，同时提升多巴胺水平，可改善传统抗抑郁药难以缓解的躯体疼痛、动力不足、快感缺失；独特代谢途径副作用更温和，针对既往使用舍曲林、文拉法辛效果差、不耐受的抑郁伴躯体化患者具备明显优势。

3. 本例患者无精神病性症状，无需联用喹硫平等抗精神病药物，单用托鲁地文拉法辛即可同时改善抑郁、焦虑、顽固躯体化、睡眠障碍，减少多药联用带来的代谢、镇静相关不良反应。

4. 临床治疗需遵循低剂量起始、逐步足量滴定原则，缓慢加量可大幅降低初期胃肠道不适；治疗中同步使用躯体化量表动态评估，监测躯体症状变化，及时调整剂量，可显著缩短病程，帮助患者回归正常生活。

05总结

本例为重度抑郁障碍伴顽固躯体化症状患者，既往规范使用舍曲林、文拉法辛足量足疗程治疗，躯体不适改善微弱且存在性功能、多汗不耐受，无幻觉、妄想等精神病性症状。更换托鲁地文拉法辛单药规范化治疗后，抑郁低落、焦虑情绪快速缓解，胸闷心悸、周身疼痛、胃肠紊乱等躯体化症状持续改善，不良反应轻微，患者社会功能完全恢复。

托鲁地文拉法辛针对传统抗抑郁药疗效不佳、合并躯体化症状的重度抑郁人群疗效突出，耐受性更佳，无需联合抗精神病药物，是该类患者优选单药治疗方案，适合临床推广。

参考文献

[1] 陆林. 精神病学（第9版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2024.

[2] 中华医学会精神医学分会. 中国抑郁障碍防治指南（2025）[M]. 北京：北京大学医学出版社，2025.

[3] 美国精神医学学会. 精神障碍诊断与统计手册（第五版）[M]. 张道龙，译. 北京：北京大学出版社，2014.

[4] 胡建，陈炜. 精神科临床诊疗指南[M]. 北京：人民卫生出版社，2021.

病例讨论

重度抑郁伴顽固躯体化，SSRI/SNRI 单药疗效欠佳时，临床如何精准把握换药时机？是足量足疗程失败就果断换，还是必须联合镇痛药或抗焦虑药？

本例无精神病性症状未联用喹硫平，仅凭 SNDRI 单药便控制住了严重的焦虑和疼痛。大家经验里，面对这类高唤醒度的患者，是否仍倾向于“小剂量喹硫平”镇静打底？

针对伴有显著自主神经功能紊乱（如心悸、出汗）的重度抑郁，除了药物代谢差异，心理干预的重点应该放在打破躯体不适-情绪的恶性循环上吗？各位在门诊如何处理这种高度疑病？

患者既往对舍曲林、文拉法辛不耐受且躯体症状改善差，更换为托鲁地文拉法辛后迅速见效。这体现了 DA 通路调节的重要性吗？对于难治性病例，三联机制的远期依从性你们怎么看？