双向情感障碍
病例信息
主诉：间断情绪高涨与低落交替发作6年，兴奋话多、夸大妄想起病10天。
现病史：患者6年前无明显诱因首次出现抑郁发作：持续情绪低落、兴趣减退、乏力早醒，在外院诊断抑郁症，服用舍曲林治疗约3个月好转。
4年前无诱因转为躁狂发作：睡眠需求锐减，每日仅睡2小时，自觉头脑反应极快，话多不停，夸大自己有重大项目，短时间大额透支信用卡消费，频繁找人谈合作，易激惹，与人争吵。于精神科住院，确诊双相情感障碍Ⅰ型，予丙戊酸钠+喹硫平治疗，症状控制后出院。出院后间断服药，病情尚稳定。2年前自行停药，此后情绪波动频繁。
本次10天前起病，患者逐渐兴奋，每晚只睡1～2小时，不觉得疲惫，整日滔滔不绝，思维跳跃，随意给陌生人打电话，宣称自己掌握重大投资渠道，可以带领家人赚千万资产，坚信有大人物赏识自己（夸大妄想）；行为冲动，网购大量无用物品，挥霍钱财。家人劝说时极易发脾气、骂人。近3天症状加重，整夜不眠，怀疑有人暗中监视自己、跟踪自己，家人无法管理，担心冲动肇事，送入我院。
发病以来进食不规律，体重近10天略下降；大小便正常。无自伤、伤人行为。
既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病。否认颅脑外伤、脑炎、抽搐史。无手术史。无药物过敏史。
个人史：大学文化，病前性格外向，无烟酒成瘾。夫妻关系尚可，平素工作压力偏大。
家族史：父亲有抑郁障碍病史。
体格检查：T 36.6℃，P82次/分，R18次/分，BP123/76mmHg。
神志清，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染。心肺腹未见异常。神经系统查体生理反射存在，病理征未引出。
精神检查：意识清，定向力完整。接触主动，言语迫促，话题随境转移，思维奔逸。可引出夸大妄想、关系妄想，未引出幻听幻视。情感高涨，易激惹，情绪不稳。活动增多，意志增强。自知力缺失，坚信自己没有疾病，拒绝治疗。
量表：YMRS 28分；HAMD-17 7分。
辅助检查：血常规、生化、电解质、甲状腺功能：未见明显异常。
头颅MRI：颅内未见器质性病变，排除脑器质性精神障碍。
尿毒物筛查阴性，排除物质诱发精神症状。
初步诊断：双相情感障碍Ⅰ型，本次躁狂发作，伴精神病性症状
诊疗计划：
1. 一级护理，防冲动、防伤人、防外跑，24小时家属陪护，危险品排查。
2. 心境稳定剂为基础：丙戊酸钠口服，监测血药浓度；联用非典型抗精神病药喹硫平，控制兴奋躁动、精神病性症状。
3. 监测睡眠、情绪变化；定期复查血常规、肝肾功能、丙戊酸钠血药浓度。
4. 风险告知：躁狂发作冲动伤人、挥霍肇事风险；本病慢性反复发作，擅自停药极易复发，每次复发加重社会功能损害。家属签署知情同意。
5. 病情稳定后，予疾病宣教、家庭心理治疗，指导识别复发前驱症状（睡眠减少是首要预警）。
病例讨论
喹硫平滴定到多少mg才见效？血药浓度监测在临床实际中操作方便吗？
对于这种自知力缺失且冲动风险高的躁狂，你们更倾向口服还是针剂快速镇静？
丙戊酸钠联合喹硫平方案中，如何平衡体重增加和代谢异常的风险？
出院后如何防止自行停药复发？有没有推荐的长效制剂或随访策略？
