肾盂里的"隐形占位"：一例肾盂癌的超声追踪
病例信息
一、病例摘要
患者信息：女性，78 岁，因"无痛性肉眼血尿 2 周"就诊。
现病史：2 周前无明显诱因出现全程肉眼血尿，无血块，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛。自行休息后血尿未缓解，遂就诊。
体格检查：血压 135/85mmHg，双肾区无叩击痛，未触及腹部包块。
辅助检查
• 泌尿系超声：
◦ 左肾盂内见一低回声团块，大小约 1.8cm×1.2cm×1.0cm，形态不规则，边界欠清，有立体感
◦ 团块基底较宽，与肾盂壁相连，未探及明显血流信号
◦ 左肾盂及肾盏轻度扩张积水，肾盂分离约 1.5cm
◦ 左肾实质回声均匀，皮质厚度正常
• 尿脱落细胞学：找到高级别尿路上皮癌细胞
• 肾功能：Cr 85 μmol/L，eGFR 78 ml/min
• 膀胱镜：左侧输尿管口喷血，未见新生物
病例讨论
二、超声表现分析
典型声像图特征 ：
• 二维超声：
◦ 肾窦区低回声占位：肾窦高回声区内出现低回声或等回声团块，有立体感
◦ 形态：不规则或分叶状，基底较宽，与肾盂壁相连
◦ 位置：多位于肾盂或肾盏内，可突入集合系统
◦ 继发征象：肾盂、肾盏扩张积水，积水呈无回声区，肿瘤在积水衬托下显示更清晰
• CDFI 表现：
◦ 肿瘤内部血流信号可缺如或呈点状、条状血流
◦ 血流丰富程度与肿瘤分级相关，高级别肿瘤血流更丰富
◦ 可探及肾门区肿大淋巴结
• 频谱多普勒：
◦ 可测及动脉血流频谱，RI 值多>0.6
◦ 有助于与血块、结石鉴别
超声分期评估 ：
• T1 期：肿瘤局限于肾盂黏膜，未侵犯肌层
• T2 期：肿瘤侵犯肾盂肌层
• T3 期：肿瘤侵犯肾实质或肾周脂肪
• T4 期：肿瘤侵犯邻近器官或结构
三、诊断与鉴别诊断
诊断依据 ：
• 无痛性、间歇性、全程肉眼血尿（典型临床表现）
• 超声显示肾盂内低回声占位伴肾盂积水
• 尿脱落细胞学找到癌细胞
• 膀胱镜见患侧输尿管口喷血
鉴别诊断：
四、治疗策略
手术治疗 ：
• 标准术式：根治性肾切除术 + 全长输尿管切除 + 输尿管口周围膀胱壁切除
• 保留肾单位手术：仅适用于孤立肾、双侧肾盂癌或肾功能不全者，行肾部分切除或输尿管节段切除
• 腹腔镜/机器人辅助：微创手术，出血少、恢复快
术后辅助治疗 ：
• 高危患者：术后膀胱灌注化疗（预防膀胱复发）
• 晚期/转移性：全身化疗（吉西他滨 + 顺铂）、免疫治疗、靶向治疗
• 分子分型指导：FGFR3 突变患者可考虑 FGFR 抑制剂
随访方案 ：
• 术后 2 年内每 3 个月复查一次，包括膀胱镜、尿脱落细胞学、腹部超声/CTU
• 2~5 年每 6 个月复查一次
• 5 年后每年复查一次
• 重点监测膀胱复发（同步或异时性膀胱癌发生率 20%~30%）
五、超声检查的临床意义
• 初筛首选：对血尿患者，超声可快速发现肾盂占位及肾盂积水
• 鉴别诊断：有效区分肿瘤、结石、血块（结石有声影、血块无血流且可变）
• 分期参考：评估肿瘤是否侵犯肾实质、肾周脂肪及淋巴结转移
• 随访监测：术后定期复查，早期发现复发或转移
六、经验总结
肾盂癌典型表现为无痛性肉眼血尿，超声是初筛关键工具，肾窦区低回声占位 + 肾盂积水是核心征象。需与结石、血块、肾细胞癌鉴别，尿脱落细胞学和膀胱镜可进一步确诊。治疗以根治性手术为主，术后需长期随访膀胱复发。
