一例老年双相情感障碍合并结肠癌肝转移患者拒食伴兴奋冲动的精神科住院病例

病例信息

一般信息

患者，女性，76岁，已婚，退休工人，汉族。

主诉：复发情绪高涨与低落交替发作，拒食，兴奋、易激惹、行为冲动加重1周，总病程33年。

现病史

患者于33年前无明显诱因首次出现情绪低落、兴趣减退、精力下降，持续约2个月后自行缓解，未系统诊治。此后情绪呈发作性波动，每年发作1～3次，每次持续数周至数月。约28年前首次出现情绪异常高涨、睡眠需求显著减少（每日2～3小时仍精力充沛）、言语增多且语速快、夸大观念（自称“有能力做大生意”）、活动增多、挥霍金钱、易激惹、冲动行为（曾因琐事与邻居激烈争执并摔砸物品）。曾在省精神病医院住院治疗，诊断“双相情感障碍”，先后使用过“碳酸锂、丙戊酸钠、奥氮平、喹硫平”等药物，具体剂量及疗程家属述说不清。服药依从性差，未规律监测血药浓度。近5年发作频率增加，每年发作3～4次，间歇期缩短，社会功能逐步退化。近1年情绪以激越、易激惹为主，常因小事与家人争吵，夜间睡眠差，白天过度活动。 近1周患者情绪逐渐转向兴奋、易激惹，夜间睡眠差，白天活动增多，频繁给子女打电话诉说“身体不舒服”“被人害了”，对家人劝说其进食、服药持敌对态度。大声喊叫、推搡家属，砸毁家中物品。家属喂食时被其打翻碗筷并咬伤家属手部。家属无法管理，遂送至我院要求住院治疗，门诊以“双相情感障碍”收入院。自发病以来，患者无高热、抽搐及昏迷现象，饮食差，大小便正常，睡眠差，个人卫生不知料理，有伤人毁物行为，有外走行为。

既往史：“乙状结肠癌”术后6年，肝转移3年，射频消融术后。（术后病理：中分化腺癌，浸润至浆膜层，淋巴结转移（3/12），pT3N1bM0，ⅢB期。术后行辅助化疗（mFOLFOX6方案）6周期，末次化疗约5年前。术后定期复查，约3年前发现肝转移（肝右叶单发，直径约2.5cm），行肝转移灶射频消融术。消融术后约1年半前复查发现肝内新发转移灶（肝右叶及肝左内叶各一枚），CEA进行性升高，评估为“结肠癌术后复发伴肝转移”，此后因患者精神症状波动、依从性差，未行系统抗肿瘤治疗。）“高血压”病史10余年，最高血压170/100mmHg，平时服用氨氯地平5mg qd，血压控制情况不详。否认“糖尿病”“冠心病”史。否认“肝炎”“结核”等传染病史。无药物及食物过敏史。无输血史。

个人史：出生并成长于本地，初中文化，退休前为工厂工人。适龄结婚，育有2子1女，配偶及子女体健。否认吸烟史，否认饮酒史。病前性格偏外向，急躁，好强。无疫区接触史及疫水接触史。

家族史：患者有类似精神病史。

体格检查

T 36.8℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 150/88mmHg。身高158cm，体重42kg，BMI 16.8kg/m²。

一般情况：发育正常，营养差，消瘦，脱水貌。神志清楚，检查欠合作。

皮肤黏膜：皮肤弹性差，口唇干燥，未见皮疹、出血点。

头颈部：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。巩膜未见明显黄染。

胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，可见陈旧性手术瘢痕（下腹正中及右上腹），无腹壁静脉曲张。肝区轻叩痛，肝肋下约2cm可触及，质地偏硬，边缘钝。脾未触及。肠鸣音减弱，约2次/分。

神经系统：四肢肌张力正常，肌力检查欠合作。双侧病理征未引出。无脑膜刺激征。

精神科检查

一般表现：由家属强制送入院，衣着不整，头发凌乱。接触被动，问话不答，有时答非所问。定向力：时间、地点定向力部分受损（不能准确说清当前月份及所在具体地点），人物定向力存在。注意力和记忆力检查不合作。

感知觉：未引出明确幻觉。

思维：思维奔逸，语速快，话题随境转移。无系统性妄想结构。

情感：情绪高涨与易激惹交替，时而大笑，时而因小事暴怒，情感反应不协调。

意志与行为：活动增多，坐立不安，在病房内来回走动，多次试图强行外出。行为冲动，对医护人员有推搡动作。拒食、拒药、拒输液，对治疗极不合作。

自知力：无自知力，否认有病。

辅助检查

血常规：WBC 11.2×10⁹/L，N 78%，HGB 98g/L，PLT 156×10⁹/L。

生化：ALT 56 U/L，AST 72 U/L，ALB 28g/L，TBIL 14.2μmol/L，BUN 9.8mmol/L，Cr 112μmol/L，K⁺ 3.1mmol/L，Na⁺ 132mmol/L。

肿瘤标志物：CEA 86.5 ng/mL，CA199 312 U/mL。

腹部增强CT（入院当日）：肝右叶及左内叶多发低密度灶，最大者约4.2cm×3.5cm，考虑转移瘤；肝门区及腹膜后多发肿大淋巴结。结肠吻合口未见明显复发征象。

心电图：窦性心律，QTc 448ms。

胸片：双肺未见明确转移灶。

入院诊断：

1. 双相情感障碍

2. 结肠癌术后复发伴肝转移（Ⅳ期）

3. 营养不良（重度）

4. 脱水

5. 电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）

6. 高血压病2级

诊断依据

双相情感障碍：①病程33年，以情绪高涨与低落交替发作为核心表现，既往有典型躁狂发作及抑郁发作史，间歇期社会功能基本恢复，符合双相情感障碍诊断标准；②本次以情绪高涨、易激惹、睡眠需求减少、活动增多、思维奔逸、行为冲动为主要表现，符合躁狂发作诊断标准；③无自知力，社会功能严重受损。

结肠癌肝转移：①6年前乙状结肠癌根治术史，术后病理ⅢB期；②3年前发现肝转移，行射频消融术；③近期CEA、CA199显著升高，腹部增强CT示肝内多发转移灶及淋巴结肿大；④符合结肠癌术后复发伴肝转移诊断。

营养不良及脱水：消瘦，BMI 16.8kg/m²，白蛋白28g/L，皮肤弹性差，口唇干燥，近1个月体重下降5kg。

电解质紊乱：血钾3.1mmol/L，血钠132mmol/L。

鉴别诊断

1. 躁狂发作与躯体疾病所致精神障碍

患者存在结肠癌肝转移，肿瘤脑转移虽经胸片及神经系统查体未发现明确证据，但未行头颅CT/MRI，不能完全排除。肿瘤代谢产物、电解质紊乱及营养不良亦可致精神症状。但患者精神症状呈发作性病程33年，与肿瘤病程不平行，且既往有明确躁狂发作史，躯体因素更可能为诱发加重因素而非根本病因。

2. 躁狂发作与谵妄

患者存在脱水、电解质紊乱、营养不良等谵妄高危因素，且急性起病。但谵妄以意识水平波动、注意力障碍为核心特征，患者虽定向力部分受损，但觉醒水平基本正常，无明显的昼夜波动性，思维奔逸及情感高涨不符合典型谵妄表现。需动态评估。

3. 抑郁发作

患者近期以兴奋、易激惹为主，无典型抑郁表现，可排除。

4. 精神分裂症

患者无明显的幻觉、妄想，但情感反应协调性尚可，以情绪高涨为背景，病程呈发作性且间歇期基本恢复，不符合精神分裂症特征。

诊疗经过

第一阶段（入院第1～7天）：紧急处理与检查

核心问题：拒食、脱水、电解质紊乱、兴奋冲动。

躯体支持：

建立静脉通道，予0.9%氯化钠注射液及葡萄糖注射液补液，每日约1500～2000mL。

静脉补钾（10%氯化钾15mL加入补液中），监测血钾。

营养支持：因患者拒食，予肠外营养（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳），并尝试鼻饲，但患者多次自行拔除胃管，改为静脉营养为主。

监测出入量，记24小时尿量。

精神科用药：

奥氮平片 5mg qn 起始，因兴奋明显，第3天加至10mg qn。选择奥氮平兼顾抗躁狂、镇静及潜在的止吐、改善食欲作用。

劳拉西泮 1mg im，临时用于急性激越，效果可，但患者对注射亦有抗拒。

因患者拒药，初期以口崩片或分散片形式尝试，部分成功；失败时予肌注氟哌啶醇5mg临时处理。

安全检查与护理：

安置于单人病房，移除危险物品，加强巡视。

防冲动、防跌倒、防擅自离院。

因患者咬伤家属，护理上注意防咬伤、防抓伤。

辅助检查：

头颅CT：未见明确脑转移灶，脑萎缩改变。

血药浓度监测：因患者用药不规律，暂未测。

阶段转归：经静脉补液及补钾后，脱水及电解质紊乱有所纠正（复查K⁺ 3.6mmol/L，Na⁺ 136mmol/L）。奥氮平10mg qn使用3天后，夜间睡眠有所改善（可睡4～5小时），但日间仍兴奋、易激惹，拒食行为未完全改善，需护士反复劝说方可少量进食流质。

第二阶段（入院第8～21天）：精神症状控制与肿瘤评估

精神科用药调整：

奥氮平加至15mg qn，同时加用丙戊酸钠缓释片 500mg bid（因患者有既往躁狂发作史，心境稳定剂为必需）。

丙戊酸钠逐渐加量至750mg bid，监测血药浓度，目标浓度50～100μg/mL。

因患者仍间断拒食，继续静脉营养支持，并尝试经口营养补充剂（安素）少量多次。

肿瘤科会诊：

肿瘤科评估：患者为结肠癌术后复发伴肝转移，既往已行mFOLFOX6辅助化疗及射频消融，当前肝内多发转移，CEA显著升高，ECOG评分约2～3分（受精神症状影响）。

建议：鉴于患者精神症状未控制、营养状态差、依从性极差，暂不宜启动系统性抗肿瘤治疗（化疗或靶向治疗）。待精神症状稳定、营养改善、能够配合口服给药后，再评估是否可行姑息性抗肿瘤治疗或最佳支持治疗。

肝功能评估：ChildPugh评分B级（7分），提示肝功能储备下降。

精神科症状演变：

奥氮平15mg qn + 丙戊酸钠750mg bid使用1周后，情绪高涨有所减轻，思维奔逸减少，拒食行为呈波动性，部分餐次可经劝说进食，部分仍需鼻饲或静脉补充。

激越行为减少，不再推搡工作人员，但仍有言语威胁。

睡眠改善，每晚约5～6小时。

阶段转归：精神症状部分缓解，但未达临床稳定。拒食行为改善不完全，营养状态改善缓慢（白蛋白升至31g/L）。因肝功能异常及营养不良，丙戊酸钠剂量未能进一步增加。

第三阶段（入院第22～35天）：困境显现与多学科讨论

核心困境：

1. 药物选择矛盾：奥氮平对躁狂有效且可改善食欲，但患者肝功能受损（ALT/AST升高），奥氮平经肝脏代谢，需谨慎；丙戊酸钠有肝毒性风险，当前剂量已受限。锂盐因肾功能（Cr 112μmol/L）及脱水史，风险较高。氯氮平因粒细胞缺乏风险及患者无法配合血常规监测，暂不考虑。

2. 肿瘤治疗与精神科治疗的冲突：抗肿瘤治疗需患者配合口服给药及定期输液，但患者拒药、拒食行为使任何需要依从性的治疗均难以实施。靶向药物（如贝伐珠单抗、西妥昔单抗）需静脉给药，但患者对静脉穿刺极度抗拒。

3. 拒食的病因复杂性：拒食可能源于抑郁症状（食欲减退）、躯体因素（肝转移致腹胀、恶心）及营养不良的恶性循环，单一干预手段效果有限。

4. 多学科讨论（精神科、肿瘤科、营养科、临床药学、伦理委员会）：

精神科：建议奥氮平减至10mg qn以减轻肝脏负担，联合小剂量氟哌啶醇（2mg bid）控制激越；丙戊酸钠维持500mg bid，密切监测肝功能。

肿瘤科：鉴于患者ECOG评分差、肝功能ChildPugh B级、精神症状未控，建议以最佳支持治疗（BSC）为主，暂不启动细胞毒治疗。若精神症状稳定、营养改善，可考虑单药口服卡培他滨或靶向药物口服制剂（如呋喹替尼）姑息治疗，但需家属充分知情同意。

营养科：建议尝试经口营养补充（高能量密度流质），如失败，评估经皮内镜下胃造瘘（PEG）的可行性，但需考虑患者配合度及家属意愿。

临床药学：奥氮平与丙戊酸钠联用需关注体重、血糖、肝功能；避免使用可延长QTc的药物组合；注意抗精神病药物与潜在抗肿瘤药物的相互作用。

伦理委员会：建议与家属充分沟通，明确治疗目标从“抗肿瘤”转向“缓解痛苦、维持基本生命支持”，并记录知情同意过程。

阶段转归：经调整方案，患者兴奋程度有所减轻，但拒食行为仍间断存在。肝功能未见进一步恶化。家属对“以姑息支持为主”的治疗方向表示理解但仍存犹豫。

目前诊断

1. 双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作（部分缓解）

2. 结肠癌术后复发伴肝转移（Ⅳ期，ChildPugh B级）

3. 营养不良（重度，改善中）

4. 肝功能异常（药物性？肿瘤相关？）

5. 高血压病2级

目前的诊疗难处或困境

1. 精神科药物选择的空间极为狭窄

患者高龄、肝功能受损、营养不良、脱水史，使锂盐（肾毒性/脱水风险）、丙戊酸钠（肝毒性）、奥氮平（肝代谢/代谢综合征）、氯氮平（粒细胞缺乏/需配合监测）均存在显著风险。现有药物组合仅能部分控制症状，且剂量受限于安全性，难以达到充分抗躁狂效果。

2. 拒食行为的顽固性与多因素交织

拒食可能由食欲减退（抑郁/躯体）、恶心腹胀（肝转移/腹水可能）及长期营养不良导致的食欲中枢抑制共同驱动。精神科药物对妄想有效，但对躯体性厌食效果有限。营养支持与精神症状控制形成“鸡生蛋”困局：不改善营养则精神状态难以恢复，不控制精神症状则无法实施营养支持。

3. 抗肿瘤治疗的不可及性

患者当前状况无法满足任何系统性抗肿瘤治疗的入组条件（ECOG评分、器官功能、依从性）。肝转移灶的局部治疗（如TACE）亦因患者无法配合镇静及术后管理而不可行。肿瘤进展与精神症状恶化的恶性循环难以打破。

4. 预后沟通与治疗目标设定的困难

肿瘤科、精神科、家属三方对治疗目标的理解存在分歧。精神科关注症状控制与安全，肿瘤科关注姑息支持，家属可能仍抱有“治愈”期望。将治疗目标从“延长生存”转向“缓解痛苦、维护尊严”的沟通需要时间与反复协商。

病例讨论

现有指南多基于单一疾病，缺乏“双相障碍+晚期肿瘤+器官功能不全”的循证证据。奥氮平因其止吐、改善食欲及抗躁狂作用在此类患者中具有独特价值，但肝功能及代谢风险需权衡。丙戊酸钠的肝毒性在高龄、营养不良患者中需格外警惕。是否可考虑短效肌注抗精神病药物作为“按需”策略以减少口服负担？是否可试用右美托咪定等非典型镇静方案？