抑郁障碍：诊断计数、治疗阶梯与难治性处置最常见也最易被低估。

最常见也最易被低估。这篇覆盖诊断计数法、严重程度分级、治疗阶梯、换药增效逻辑，重点放在「难治性抑郁怎么破」。

诊断计数法：核心症状（心境低落、兴趣减退、精力下降）≥2 项 + 附加症状（注意、自责无用、自杀、睡眠、食欲、精神运动）达阈值，病程 ≥2 周且功能损害；用 9 项清单自查避免漏项。

严重程度分级：轻度（2 核心 + 2 附加）、中度（2 核心 + 3-4 附加）、重度（3 核心 + ≥4 附加，常伴精神病性）；分级决定单用心理 / 联合药物 / 住院。

一线治疗阶梯：SSRI 起始（艾司西酞普兰 10 mg、舍曲林 50 mg、帕罗西汀 20 mg、氟西汀 20 mg），1-2 周起效、4-6 周评估，足量（如艾司西酞普兰 10-20 mg）足疗程（≥6-8 周）再判效。

换药与增效：一线无效→换另一机制（SSRI↔SNRI，文拉法辛 75-225 mg、度洛西汀 60-120 mg）或增效（加安非他酮、米氮平、或情绪稳定剂）；不随意堆药。两种不同类足量足疗程无效 = 难治性（TRD）。

难治性新选择：先排除依从性/物质/甲状腺/躯体病，再考虑 TCA（阿米替林，注意心脏毒性）、MAOI（饮食限制严）；快速抗抑郁：艾司氯胺酮鼻喷（初始 84 mg/周，诊室内观察 2h、监测分离与升压）或氯胺酮静注，用于伴急性自杀风险者。

特殊人群与复发预防：孕产首选人际治疗/CBT，必要时舍曲林相对数据多；老年低起点防跌倒/低钠/相互作用；青少年氟西汀证据最强但警惕激活自杀意念；复发预防：首次维持 6-12 月，复发 ≥2 次 2-3 年，≥3 次长期，逐步减药不骤停。

【临床提示】 氯胺酮/艾司氯胺酮用于「急性自杀风险」而非普通 TRD，适应证和观察流程要守住。

【小结】抑郁按计数法诊断、按阶梯治疗，难治性先排假象再看快速抗抑郁。

遇到难治性抑郁，你下一步会选什么方案？