突发双眼上翻，颈部后仰。
病例信息
一、一般资料
患者：王某，男，21岁，汉族，学生，未婚。
二、主诉：
凭空闻语、疑人迫害2年，再发加重1周，突发双眼上翻、颈部后仰2小时。
三、现病史：
患者于2年前无明显诱因渐起精神异常，表现为凭空闻语，称耳边常听到陌生人在议论自己、辱骂自己；认为同学在背后说自己坏话、有人在食物中下毒；行为怪异，孤僻退缩，无法继续学业。曾于外院诊断为“精神分裂症”，间断服用利培酮治疗（具体剂量不详），服药不规律，病情反复发作。1周前因自行停药，上述精神症状再发加重，表现为自语自笑、失眠、疑人迫害加重、冲动易怒、拒绝进食。家属遂将患者送至我院精神科门诊就诊。门诊医师根据患者病史及临床表现，予利培酮治疗，起始剂量2 mg/d，计划逐步加量。患者于当日晚餐后首次服用利培酮2 mg。服药后约1.5小时，患者突感颈部僵硬、不适，随后出现双眼不自主向上凝视、固定不能下转，头部后仰，张口困难，言语不清，大汗淋漓，表情痛苦。家属见状极度恐慌，立即将患者送至我院就诊。查体：患者神志清楚，血压135/85 mmHg，心率110次/min，呼吸22次/min。双眼持续向上凝视，不能向下转动；颈部后仰，肌张力增高；张口受限，言语含糊；四肢肌张力轻度增高，无肢体抽搐，无意识丧失。家属代诉发病以来无发热、无恶心呕吐。追问用药史，明确患者约1.5小时前首次服用利培酮2 mg。急诊医师高度怀疑抗精神病药物所致急性肌张力障碍，立即给予东莨菪碱0.3 mg肌肉注射。注射后约8分钟，患者双眼上凝视、颈部后仰、张口困难等症状显著缓解；约20分钟后症状基本消失，患者恢复常态，仅诉轻度口干、乏力。鉴于患者急性肌张力障碍发作已控制，收入精神科病房进一步诊治。
四、既往史：
既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病、肝病、肾病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史。既往服用利培酮期间曾有轻度锥体外系反应（表现为手部轻微震颤） ，未予特殊处理自行缓解。否认明确的药物过敏史。预防接种史不详。
五、个人史：
生于原籍，无疫区长期居住史。现为大学在读学生，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。否认吸烟、饮酒史。否认药物滥用史。未婚。
六、家族史：
父母及1兄均体健。否认家族中有精神疾病史及类似运动障碍病史。
七、体格检查
T：36.8℃（腋下） P：78次/min R：18次/min BP：125/80 mmHg
神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，口腔黏膜完整。咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗。心肺听诊未闻及明显异常。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形，关节活动可。
神经系统检查：意识清楚，高级皮层功能粗测正常。颅神经检查未见异常。四肢肌力V级，肌张力正常。双侧腱反射对称存在。病理征阴性。感觉系统及共济运动检查未见异常。急诊就诊时曾见双眼上凝视、颈部后仰、张口困难等急性肌张力障碍表现，经东莨菪碱肌注后已完全缓解。
八、精神科检查
意识清晰，定向力完整。接触尚可，对答切题。存在言语性幻听，称耳边常听到有人议论自己、辱骂自己。存在被害妄想，坚信有人在食物中下毒、同学在背后陷害自己。情绪不稳定，偶有冲动言语。自知力缺失，否认自己有病，认为住院是家人“陷害”自己。注意力欠集中，记忆力、智能粗测未见明显异常。
九、辅助检查
1. 实验室检查
血常规：WBC 6.2×10⁹/L，NEUT% 64.1%，RBC 4.56×10¹²/L，Hb 142 g/L，PLT 208×10⁹/L。
肝功能：ALT 28 U/L，AST 24 U/L，均正常。
肾功能：BUN 5.2 mmol/L，Cr 72 μmol/L，正常。
电解质：K⁺ 4.1 mmol/L，Na⁺ 139 mmol/L，Ca²⁺ 2.35 mmol/L（正常），Mg²⁺ 0.85 mmol/L（正常）。排除低钙血症、低镁血症所致肌张力障碍。
血清铜蓝蛋白：正常（排除肝豆状核变性）。
甲状腺功能：TSH、FT3、FT4均正常。
2. 影像学检查
头颅CT：未见明显异常。
头颅MRI：未见明确器质性病变，基底节区未见异常信号。
3. 脑电图
背景活动正常，未见痫样放电（排除癫痫发作）。
4. 血清肌酸激酶（CK）
CK 156 U/L（正常范围），排除恶性综合征及横纹肌溶解。
十、鉴别诊断
1. 癫痫发作（尤其颞叶癫痫）
癫痫发作可表现为局灶性运动性发作，出现不自主肌肉收缩、姿势异常。但癫痫发作常伴有意识障碍、脑电图痫样放电，发作后可有嗜睡、头痛等表现。本例患者发作时意识清晰，脑电图未见痫样放电，且对抗胆碱能药物快速反应，故癫痫发作可排除。
2. 破伤风
破伤风表现为全身骨骼肌强直性痉挛，常从咀嚼肌开始（牙关紧闭），可表现为角弓反张。但破伤风有外伤史，不伴有意识障碍，症状呈进行性加重，对抗胆碱能药物无效。本例患者无外伤史，症状在抗胆碱能药物注射后迅速缓解，故可排除。
3. 癔症（转换障碍）
癔症可表现为不自主运动、姿势异常，但癔症发作常与心理应激因素相关，症状多变、易受暗示影响，且无明确的药物暴露时间关联。本例患者症状与首次服用利培酮存在明确的时间关联（服药后1.5小时发作），且对抗胆碱能药物治疗反应典型，故癔症可排除。
4. 恶性综合征（Neuroleptic Malignant Syndrome, NMS）
NMS是抗精神病药物所致的严重不良反应，以高热、肌强直、自主神经功能紊乱、意识障碍及血清CK升高为特征。本例患者无高热、无意识障碍、CK正常，且症状在抗胆碱能药物注射后快速缓解，不符合NMS的临床特征，可排除。
5. 紧张症
紧张症可表现为木僵、蜡样屈曲、违拗、刻板动作等，也可出现兴奋激越。部分紧张症患者可出现姿势异常，但紧张症无明确的药物暴露时间关联，且对抗胆碱能药物反应不典型。本例有明确的利培酮暴露史及时间关联，故可排除。
十一、入院诊断：
1. 急性肌张力障碍（药物性） — 抗精神病药物（利培酮）所致
2. 精神分裂症
十二、诊疗经过
第一阶段：急诊处理（入院当日）
患者因急性肌张力障碍发作至急诊科就诊。急诊医师根据明确的抗精神病药物暴露史（首次服用利培酮2 mg后1.5小时）及典型的临床表现（双眼上凝视、颈部后仰、张口困难、言语含糊），高度怀疑药物所致急性肌张力障碍。立即给予东莨菪碱0.3 mg肌肉注射。注射后约8分钟症状显著缓解，约20分钟基本消失。
第二阶段：住院治疗与药物调整（入院第1天～第7天）
1. 继续抗胆碱能治疗
急诊处理后，患者急性肌张力障碍症状基本消失，但考虑到利培酮的半衰期及再次发生急性肌张力障碍的风险，予盐酸苯海索2 mg口服，每日2次，持续服用7天。
2. 抗精神病药物调整
利培酮作为第二代抗精神病药物，虽较第一代药物锥体外系反应风险低，但仍可诱发急性肌张力障碍。本例患者首次服药即发生严重急性肌张力障碍，且既往有轻度锥体外系反应史，属于高危人群。
经与患者及家属充分沟通后，决定停用利培酮，换用锥体外系反应风险更低的药物。选用喹硫平，起始剂量50 mg/d（睡前服用），逐步加量至300 mg/d（分2次口服）。喹硫平属于第二代抗精神病药物，急性肌张力障碍发生率较低（约1.4%）。
3. 密切监测
每日进行神经系统查体，评估有无锥体外系症状复发。
定期复查血常规、肝功能、心电图。
评估精神症状控制情况。
第三阶段：巩固治疗（入院第8天～第14天）
盐酸苯海索于第7天后停用，患者未再出现肌张力障碍发作。
喹硫平渐加至300 mg/d，精神症状趋于稳定，幻听减少，被害妄想有所松动，情绪较前平稳。
复查血常规、肝功能、心电图均未见异常。
十三、目前治疗（截至入院第14天）
1. 精神科方面
喹硫平300 mg/d，分2次口服（早100 mg、晚200 mg）— 控制精神症状。
精神症状控制可，幻听减少，被害妄想减轻，情绪平稳，配合治疗。
2. 锥体外系症状方面
急性肌张力障碍已完全缓解，未再复发。
已停用盐酸苯海索，无锥体外系症状残留。
3. 一般支持治疗
规律作息，均衡营养。
定期随访，监测精神症状及药物不良反应。
病例讨论
急性肌张力障碍（Acute Dystonia）是抗精神病药物所致锥体外系反应中出现最早的一种类型，属于多巴胺受体阻断剂（DRBAs） 所致的最常见运动障碍之一。DSM-5中将药物所致急性肌张力障碍定义为：“异常和持续的眼部（眼动危象）、头部、颈部（斜颈或颈后倾）、四肢或躯干的肌肉收缩，发生在开始用药或增加药物（如神经阻滞剂）剂量，或减少治疗锥体外系症状的药物剂量之后的数天内”。
临床表现
急性肌张力障碍通常在开始抗精神病药物治疗或加量后数小时至数天内发生。临床表现多样，可累及不同肌群：
动眼危象：双眼不自主向上凝视、固定不能转动——最为典型的表现之一。
斜颈：颈部肌肉痉挛导致头颈向一侧扭转或后仰。
张口困难：咀嚼肌痉挛导致牙关紧闭、言语含糊。
角弓反张：沿脊髓走向的中轴肌痉挛导致头、颈、脊柱以弓形姿势过度伸展。
喉痉挛：罕见但可危及生命，表现为呼吸困难、喘鸣。
四肢及躯干：异常姿势、扭转痉挛。
急性肌张力障碍的治疗遵循以下原则：
（1）紧急处理（急性发作期）
一线治疗：立即给予抗胆碱能药物肌肉注射或静脉注射。常用药物包括：
苯托品（Benztropine） 1～2 mg，肌注或静注；
苯海拉明（Diphenhydramine） 50 mg，肌注或静注；
东莨菪碱（Scopolamine） 0.3 mg，肌注。
症状通常在数分钟至20分钟内显著缓解。
如30分钟内无改善，可重复给药1次。
如出现喉痉挛等危及生命的情况，需立即进行气道管理。
（2）后续处理
症状控制后，如抗精神病药已停用，可继续口服抗胆碱能药物1～2天。
如抗精神病药仍需继续使用，应持续口服抗胆碱能药物数天至1周以防止复发。
调整抗精神病药物方案：在病情允许的情况下，降低当前药物剂量或换用锥体外系反应风险较低的第二代抗精神病药物（如喹硫平、氯氮平、奥氮平等）。
