兔唇综合征

病例信息

【患者信息】：患者：李某，女，48岁，汉族，农民，已婚。

【主诉】：凭空闻语、疑人迫害20年，再发加重3月，口唇不自主节律性运动2周。

【现病史】：患者于20年前无明显诱因渐起精神异常，表现为凭空闻语，称耳边常听到陌生男女议论自己、辱骂自己；认为邻居在饭菜中下毒、安装监控监视自己；行为紊乱，冲动打人，毁坏家中物品。曾多次于外院住院治疗，诊断为“精神分裂症”，先后服用氟哌啶醇、奋乃静等抗精神病药物治疗，病情反复发作，间断缓解。

3月前因自行减药，上述精神症状再发加重，表现为自语自笑、失眠、疑人迫害加重、冲动易怒、拒食拒药。家属遂将患者送至我院精神科住院治疗。入院后完善相关检查，根据患者病史及临床表现，给予氟哌啶醇治疗，起始剂量4 mg/d，逐步加量至16 mg/d（分次口服）。同时因患者锥体外系反应风险较高，常规联用盐酸苯海索4 mg/d预防性治疗。

入院第10周（即氟哌啶醇治疗约2个月后），患者家属及护理人员发现患者在安静状态下出现口唇不自主的快速、节律性震颤，呈垂直方向运动，类似兔子咀嚼动作。震颤频率约每秒5次，运动时伴有嘴唇快速分开时发出的轻微“噗噗”样声音。该运动障碍局限于口唇及咀嚼肌，未累及舌体。患者在疲劳、情绪紧张时症状加重，注意力集中时口唇震颤伴有口周肌张力增高。睡眠期间震颤消失。

患者本人对口唇不自主运动有一定感知，但否认系药物所致，认为是“别人在搞鬼”。家属对此异常运动十分担忧，多次向医护人员反映。

病程中，患者无发热、头痛、恶心、呕吐，无肢体抽搐，无意识障碍，饮食、二便尚可。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病、肝病、肾病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史。既往服用抗精神病药物（氟哌啶醇、奋乃静）期间曾有轻度锥体外系反应（表现为手部震颤、肌张力增高），加用盐酸苯海索后缓解。否认明确的药物过敏史。预防接种史不详。

个人史

生于原籍，无疫区长期居住史。农民，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。吸烟20余年，每日约40支；偶有饮酒，量不多。否认药物滥用史。已婚，育有2子，配偶及子女体健。

家族史

患者母亲，阿姨，舅舅类似精神病史。其母亲已故。

【检查】：

体格检查：

T：36.5℃（腋下） P：78次/min R：18次/min BP：125/80 mmHg

神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无发绀，口腔黏膜完整，舌体未见异常运动。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。心肺听诊未闻及明显异常。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形，关节活动可。

神经系统检查：意识清楚，高级皮层功能粗测正常。颅神经检查未见异常。可见口唇沿垂直轴线快速、节律性细微震颤，频率约5 Hz，类似兔子咀嚼动作，舌体无震颤。四肢肌力V级，肌张力未见明显增高或降低。双侧腱反射对称存在。病理征阴性。感觉系统及共济运动检查未见异常。

精神科检查：意识清晰，定向力完整。接触尚可，对答切题。存在言语性幻听，称耳边常听到有人议论、辱骂自己。存在被害妄想，坚信有人在饭菜中下毒、安装监控监视自己，对周围环境保持高度警惕。情绪不稳定，易激惹，时有冲动言语。自知力缺失，否认自己有病，认为住院是家人“陷害”自己。注意力欠集中，记忆力、智能粗测未见明显异常。

辅助检查：

1. 实验室检查

血常规：WBC 5.6×10⁹/L，NEUT% 62.3%，RBC 4.12×10¹²/L，Hb 126 g/L，PLT 198×10⁹/L。

肝功能：ALT 32 U/L，AST 28 U/L，均正常。

肾功能：BUN 5.8 mmol/L，Cr 76 μmol/L，正常。

电解质：K⁺ 4.0 mmol/L，Na⁺ 140 mmol/L，Cl⁻ 102 mmol/L，正常。

血清铜蓝蛋白：正常（排除肝豆状核变性）。

甲状腺功能：TSH、FT3、FT4均正常。

2. 影像学检查

头颅CT：未见明显异常。

头颅MRI：未见明确器质性病变，基底节区未见异常信号。

3. 脑电图

背景活动正常，未见痫样放电。

4. 锥体外系症状评定量表（ESRS）评估

口面部运动障碍维度评分：3分（中度异常）。

帕金森综合征维度评分：1分（轻度）。

鉴别诊断：

1. 迟发性运动障碍（Tardive Dyskinesia, TD）

TD是抗精神病药物长期治疗后出现的迟发性锥体外系不良反应，以口-舌-颊三联征为特征，表现为舌的伸缩、扭动，口唇咂嘴、咀嚼样运动，以及面颊的蠕动样运动。舌体的异常运动是TD的核心表现之一。本例患者运动障碍局限于口唇和咀嚼肌，舌体未见任何异常运动，这是与TD鉴别的最关键依据。此外，TD对抗胆碱能药物通常无效甚至加重，而RS对抗胆碱能药物反应良好。故TD可排除。

2. 药源性帕金森综合征

药源性帕金森综合征表现为静止性震颤、肌强直、运动迟缓、面具脸、步态异常等。本例患者虽有口唇震颤，但无肢体静止性震颤、无肌张力增高、无运动迟缓及步态异常，不符合药源性帕金森综合征的临床特征。

3. 急性肌张力障碍

急性肌张力障碍多发生于抗精神病药物治疗早期（数小时至数天） ，表现为眼上翻（动眼危象）、斜颈、张口困难、角弓反张等。本例患者发生于用药2个月后，且表现为规律的口唇节律性震颤而非持续性肌张力增高，故可鉴别。

4. 静坐不能

静坐不能表现为主观的烦躁不安和客观的不能静坐、来回走动。本例患者无此表现，可排除。

5. 口面部肌张力障碍（Meige综合征等）

Meige综合征表现为眼睑痉挛和口下颌肌张力障碍的组合。本例患者无眼睑痉挛，运动为节律性震颤而非持续性痉挛，不符合。

6. 肝豆状核变性

该病为铜代谢障碍性疾病，可表现为锥体外系症状、肝功能异常、Kayser-Fleischer环等。本例患者血清铜蓝蛋白正常，头颅MRI未见基底节异常，无肝功能异常及角膜色素环，可排除。

【临床诊断】：1. 兔唇综合征（Rabbit Syndrome） — 抗精神病药物（氟哌啶醇）所致

2. 精神分裂症

【治疗经过及结果】：

第一阶段：识别与评估（入院第10周）

入院第10周（氟哌啶醇治疗约2个月后），护理人员及家属发现患者在静坐、与人交谈时出现口唇不自主震颤。精神科医师会诊后高度怀疑兔唇综合征，立即进行以下评估：

1. 详细神经系统查体：确认运动障碍表现为口唇沿垂直轴线的快速节律性震颤（约5 Hz），局限于口唇和咀嚼肌，舌体无受累。

2. 锥体外系症状评定量表（ESRS）评估：口面部运动障碍维度评分3分（中度异常）。

3. 完善相关检查：头颅CT、MRI及脑电图均未见异常，排除器质性病因。

4. 回顾用药史：患者服用氟哌啶醇16 mg/d约2个月，既往有锥体外系反应史，属于RS的高危人群。

第二阶段：治疗方案调整（入院第10周～第12周）

根据RS的治疗原则，抗胆碱能药物是首选治疗。具体措施如下：

1. 调整抗胆碱能药物

患者原已常规联用盐酸苯海索4 mg/d预防性治疗，但口唇震颤仍出现。将盐酸苯海索由4 mg/d增加至8 mg/d（分2次口服，每次4 mg）。加量后密切观察疗效及不良反应。

2. 抗精神病药物调整

考虑到氟哌啶醇为典型抗精神病药物，锥体外系反应发生率高，在与患者家属充分沟通后，决定逐步将氟哌啶醇减量并换用锥体外系反应风险较低的非典型抗精神病药物。具体方案如下：

第1周：氟哌啶醇由16 mg/d减至12 mg/d；加用喹硫平100 mg/d（睡前服用）。

第2周：氟哌啶醇减至8 mg/d；喹硫平增至200 mg/d。

第3周：氟哌啶醇减至4 mg/d；喹硫平增至300 mg/d。

第4周：停用氟哌啶醇；喹硫平增至400 mg/d（分2次口服）。

喹硫平作为一种非典型抗精神病药物，文献报道可作为RS的单药治疗策略，在控制精神症状的同时缓解RS。

3. 疗效观察

加用苯海索后第3天：患者口唇震颤频率及幅度有所减轻。

第7天：震颤明显减少，ESRS口面部维度评分由3分降至1分（轻度）。

第14天（即换药方案启动2周后） ：口唇震颤基本消失，仅在疲劳时偶有轻微发作。

第4周（停用氟哌啶醇、喹硫平增至400 mg/d时） ：口唇震颤完全消失，ESRS口面部维度评分降至0分。

第三阶段：巩固治疗（入院第12周～第16周）

1. 继续盐酸苯海索8 mg/d维持治疗，待口唇震颤完全消失后，逐步减量至4 mg/d维持。

2. 喹硫平400 mg/d维持治疗，精神症状趋于稳定，幻听减少，被害妄想有所松动，情绪较前平稳，配合治疗改善。

3. 每周进行ESRS评估1次，动态监测锥体外系症状变化。

4. 定期复查血常规、肝功能、心电图，监测喹硫平不良反应。

目前治疗：

1. 喹硫平400 mg/d，分2次口服 — 控制精神症状。

2. 盐酸苯海索4 mg/d，口服 — 巩固抗胆碱能治疗，预防RS复发。

3. 定期随访，监测锥体外系症状及药物不良反应。

病例讨论

兔唇综合征（Rabbit Syndrome, RS）是一种长期应用抗精神病药物引起的迟发性锥体外系不良反应，由Villeneuve于1972年首次报道。RS以口唇和咀嚼肌的快速、节律性不自主运动为特征，因临床表现类似兔子的咀嚼运动而得名。

RS的临床特征非常典型：

运动形式：口唇沿垂直轴线快速、交替、有节律的细微震颤，频率约5 Hz。

受累部位：局限于口唇和咀嚼肌，舌体不受累 — 这是与TD鉴别的关键。

伴随表现：常伴有嘴唇快速分开时发出的“噗噗”样声音。

加重因素：疲劳、应激、焦虑等情况下症状加重。

睡眠影响：NREM睡眠期间持续存在。

好发人群：中老年患者多见，女性发生率高于男性。

发病机制：

RS的病理生理机制尚未完全明确。目前主流观点认为，抗精神病药物致RS的机制与药物对锥体外系多巴胺能神经元的阻断引起胆碱能神经功能亢进有关。这一机制可解释为何抗胆碱药物治疗RS有效。另一种观点认为RS可能与基底节多巴胺受体超敏有关，机制类似TD。综合来看，RS可能是基底节胆碱能神经递质与多巴胺能神经递质功能失衡所致。

RS最常被误诊为迟发性运动障碍（TD） 。两者的鉴别要点如下：

特征 兔唇综合征（RS） 迟发性运动障碍（TD）

受累部位 仅口唇、咀嚼肌 口、舌、颊（舌必受累）

运动特点 快速、节律性（5 Hz） 缓慢、不规律

对抗胆碱药反应 有效 通常无效或加重

对减药/停药反应 改善 可能加重（撤药加重）