沉默即反抗：成年期意志性缄默症
沉默即反抗：成年期意志性缄默症的一个病例
缄默症是指与一系列精神和神经系统疾病相关的言语缺失或减少，包括选择性缄默症、自闭症、精神病和紧张症。当出现缄默症时，进行包括影像学检查、神经系统检查、实验室检查和精神科评估在内的全面检查，以确定潜在的病因。在极少数情况下，缄默症可能是完全自主的。
病例报告：
A女士是一名42岁白人女性，患有甲状腺功能减退症（正在服用左甲状腺素）和已缓解的抑郁症（MDD），因出现怪异行为而就诊于急诊科。她的家人称，患者急性发病时出现缄默症和饮食习惯的异常变化，包括只吃糙米。初步检查包括全血细胞计数、全面代谢面板、尿液分析、尿液药物筛查、甲状腺功能测试以及头部非增强CT。结果显示乳酸酸中毒和酮尿，符合饥饿性酮症；其他检查结果均无异常。由于担心患者出现激越或伴有精神病性特征的重度抑郁症，因此会诊了精神科。患者接受了劳拉西泮（2毫克静脉注射）、米氮平15毫克每日一次以及奥氮平2毫克。每日5毫克，并接受了脑部磁共振成像（MRI）和脑电图（EEG）检查——这些检查均未发现异常。
尽管进行了干预，A女士的临床表现仍未改变。她始终对言语或触觉提示无反应，尽管护士观察到她经常走动，并在被接近时假装睡觉。在此期间，她的口服摄入量依然极少，这与她报告的限制性饮食行为相符。入院五天后，她被送入了住院精神科病房。
在精神科病房里，A女士依然保持沉默，但继续在病房里走动。由于症状持续存在及对谵妄或精神病性抑郁的担忧，她与家属及伦理委员会讨论了电休克疗法（ECT）。在第17天，当被问及ECT时，她突然开口说话。她解释说，她正在进行“为期一个月的禁食与禁言”，作为一种纪律形式，以避免“三心二意”，并以此反抗她“专横”的家人。她表示，自从搬进父母家后，由于缺乏自主权以及他们坚持严格的宗教习俗，促使她采取了这种行为。她否认存在幻听、幻视、思想插入、参照观念或偏执。
在接受治疗后，她的口服摄入量有所改善，并在随后的几天内恢复至基线水平。此外，她参加了团体治疗并自由交谈。两天后，她被出院，每日服用米氮平30毫克和奥氮平10毫克。在出院时，患者表现出临床改善，药物的继续使用被推迟至门诊管理，并期望如果症状未复发，可以考虑逐步减药。因患者失访，没有关于药物管理的进一步情况。
讨论
对于表现出缄默症的患者，会进行神经系统和精神科检查，以区分其是否属于鉴别诊断中列出的疾病，意志性缄默是一种罕见的诊断，其特征是在没有精神功能障碍、神经系统疾病或明显的次级收益的情况下出现缄默。据我们所知，文献中仅描述过另一例意志性缄默病例。Babikian等人描述一名尼泊尔士兵因发病失语而入院，最初引发了精神病学检查。几天后，当谈及他的祖国时，他自发地开口说话了。与我们的患者一样，常规检查（MRI、CT、脑电图、访谈）排除了精神和神经系统疾病，失语症也自发消退了。
从精神动力学的角度来看，意志性缄默可能作为一种防御机制或象征性抗议发挥作用，使个体能够在感到无力的地方行使控制权。在这个病例中，患者的沉默和限制性饮食似乎是对其家庭要求和自主权丧失的一种抵抗行为。特别是限制性饮食，可以被视为一种控制的表达，这与缄默中固有的沟通拒绝相呼应。这两种行为都可能象征着自主性、反抗以及试图夺回主导权。
除了意志性缄默症外，还考虑了伪装障碍，因为该患者的症状导致其住院并脱离了充满压力的家庭环境。然而，伪装障碍的特点是症状的伪造或假装，而该患者明确表示其行为是完全自愿的，并未试图将其表现为非自愿或具有欺骗性。虽然这一区别排除了伪装障碍的可能性，但在类似不明原因缄默症的病例中，它仍然是一个重要的考量因素。
当遇到这种情况时，现有文献表明，意志性缄默通常会自发消退，应避免强迫言语或采取惩罚性方法。此外，在没有共病精神症状的情况下，尚无证据支持对意志性缄默进行药物干预，建议采取一种持续评估的支持性方法。
结论
本案例突显了意志性缄默的一种罕见表现，表明缄默症并非总是可归因于精神或神经病理。需要进行仔细的评估以排除更常见的病因。尽管罕见，但在成人缄默症患者的鉴别诊断中应考虑意志性缄默，特别是当没有精神病、次级获益或神经系统损害的证据时。
参考：Silence as Defiance: A Case of Volitional Mutism in Adulthood CASE REPORT AUGUST 6, 2026
