下颈椎小关节突脱位———了解闭合复位、前路开放复位的一些方法
病例信息
【患者信息】：男性患者，56岁
【主诉】：摔伤致头颈部疼痛、活动受限2小时
目前患者主要表现为颈部疼痛，活动受限，四肢肌力肌张力正常，感觉无异常。
【检查】：
颈椎MRI
颈椎CT
颈椎CT
动态影像：小关节突骨折交锁
患者真是不幸中的万幸，颈椎脱位，小关节突交锁，颈髓没受到损伤。
【临床诊断】：颈5/6小关节突骨折脱位
（以下处理方法参考张正丰教授文献）
（一）闭合复位
颈椎小关节脱位，脊髓处于高度危险状态，一旦出现下颈椎关节脱位应尽快行闭合牵引复位。复位方法一般采用Gardner弓进行渐进式屈曲。
颅骨牵引：初始重量建议为5kg+2.5kg/(责任节段至C1的节段差)。然后每30 min增加2.5 kg,透视下见到小关节分离，轻轻旋转颈部复位，复位后颈椎中立位维持。若重量达到体重的50%，牵引1h后仍复位失败，或者神经功能出现恶化，则将重量减至5kg,并立即行开放手术复位。
该患者右侧颈5/6小关节突骨折交锁，颅骨牵引弓持续缓慢牵引，重量加至12kg后床旁X片显示脱位已纠正，闭合牵引复位比较顺利。
颅骨牵引
复位前后对比
如闭合复位失败怎么办？
最常用的方法：前路开放复位
（二）前路开放复位：方法很多，主要是采用Caspar螺钉、椎间或椎板撑开器等工具撑开复位、前路牵引+椎间翘拨复位、前路撑开螺钉提拉复位、前路倒打椎弓根撑开复位等技术，也有将上述技术混合应用。针对以上复位技术有失败概率，Zhang等提出前路小关节突切除复位技术，完成前路切除椎间盘后行患侧部分钩椎关节切除，显露相应神经根后向头侧牵开保护，切除绞锁的上关节突尖端，最后向后推移下关节突复位。
Caspar钉或椎间牵开器的复位原理
(A) 在矢状面内，将Caspar钉以约10°~20°的角度相互放置。
(B) 使脱位椎体的下关节突上方正好位于下一节椎体的上关节突上方，进而解除关节突绞锁（利用下关节突与上关节突的对合关系）。
(C) 对头侧椎体施加背侧辅助力。
(D) 将椎间隙撑开器以一定角度置入椎间隙，通过撑开减少畸形。
(E) 撑开以解除关节突绞锁。
(F) 随后进行旋转操作，进一步矫正畸形（虚线椎体为复位目标）。
椎板撑开器的复位原理
(A) 插入椎板撑开器，尽可能向后插入但不超过上一椎体的后壁，进入已清理的椎间隙。
(B) 在透视引导下，逐步撑开椎间隙。
(C) 一旦关节突绞锁解除，将撑开器向尾侧推动，实现上节椎体的后移复位。
试模装置复位原理示意图。
(A) 切除受累椎间盘后插入试模装置。
(B) 逐渐增大牵引重量，直至脱位椎骨的下关节突恰好位于下位椎骨上关节突的正上方。
(C) 推挤下位椎骨以解锁关节突脱位（杠杆复位法）。
前路椎弓根撑开器复位原理示意图。
(A) 前路椎间盘切除后，在透视监测下沿椎弓根轴线从前路植入椎弓根撑开器（前路螺钉打棒器）。用作支点的试模被尽可能深地置入椎间隙，但不超过上位椎骨的后壁。
(B) 下压撑开器以撬动并解脱关节突。
(C) 当脱位椎骨的下关节突恰好位于下位椎骨上关节突的正上方时，将上位椎骨向尾侧推动以实现复位。
【治疗经过及结果】：患者闭合复位成功
手术方式：颈前路颈5/6ACDF
术前定位再次确认复位已完全纠正
术中发现颈6/7椎间盘也存在破裂，方案改为经5/6、6/7ACDF
术后早期康复训练
病例讨论
下颈椎小关节突脱位，您有什么看法，欢迎大家踊跃讨论
