氨曲南阿维巴坦钠治疗血液科患者CRE感染病例分享

病例信息

病例作者：翟卫华（中国医学科学院血液病医院）

【患者信息】

患者，女性，49岁

【主诉】

血小板减少10月余，确诊急性髓系白血病1月余，于2025年8月15日就诊

【现病史】

10月余治疗患者在乳腺癌过程发现血小板减少，约60-70×10^9/L，于外院先后予多种药物升血小板治疗效果不佳，血小板最低5×10^9/L，血红蛋白80g/L，白细胞3×10^9/L。1月余前行骨穿等检查后确诊为急性髓系白血病（KRAS, NRAS, RUNX1突变），后行VA方案诱导化疗（具体方案：维奈克拉100mgd1，200mgd2，400mgd3-14，阿扎胞苷100mgd1-7）。1周前复查骨穿示原始细胞+幼稚单核细胞占42%，未缓解，并出现间断发热，最高体温38.3℃，伴尿痛、咽痛、鼻塞、流涕、腰痛、双下肢疼痛，尿常规潜血3+，尿蛋白+，考虑泌尿系感染，予青霉素 类抗生素抗感染、止血敏等治疗，症状稍缓解，为进一步治疗收入我科。

【既往史】

既往三阴性乳腺癌3年余，曾行手术治疗及化疗（（表柔比星4疗程，紫杉醇脂质体4疗程）及25次放疗，后口服卡培他滨8月。1年前出现左锁骨上和内乳淋巴结转移后再次接受放化疗及免疫治疗（帕博利珠单抗），10月前出现血小板降低，约60-70×10^9/L，9月前停止乳腺癌治疗。

【入院情况】

1. 体格检查

ECOG1分，贫血貌

2. 辅助检查

（1）实验室检查

血细胞分析: WBC 7.05×10^9/L, RBC 2.39×10^12/L,NEUT 2.51×10^9/L, Hgb 81g/L，PLT 2×10^9/L。

（2）影像学检查

2025-8-15胸部CT平扫：两肺间质纹理增多。

【主要诊断】

1. 急性髓系白血病（KRAS, NRAS, RUNX1突变）

2. 乳腺恶性肿瘤（三阴型，治疗后）

【治疗经过及结果】

1. 治疗经过

入院后予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，患者体温控制，未再尿痛，体温正常3天后停用抗生素。复查骨穿可见骨髓原始细胞14%及外周血原始细胞9%，流式MRD-AML异常髓系原始细胞占有核细胞16.00%。融合基因：NUP98::HOXD13。PET-CT结果符合「左乳癌保乳术后」改变，残余乳腺代谢未见明显异常，左乳皮肤增厚，轻度代谢，考虑治疗后改变可能性大，左侧腋窝未见肿大或高代谢淋巴结。评估AML（高危组）治疗后未缓解，乳腺癌相对稳定，需进一步化疗治疗AML。

2025-08-21起予MAC+Ven方案再诱导（Mito 10mg d1-3；阿糖胞苷 200mg d1-5；环磷酰胺 600mg d2,5；维奈克拉 100mgd1,200mgd2,400mgd3-9)化疗；

2025-08-24患者体温37.5-38℃，轻度咽部不适，给予莫西沙星针静滴0.4g Qd 抗感染治疗；

2025-08-25 查WBC 0.16×10^9/L、NEUT 0.10×10^9/L，患者反复发热，伴腹胀、腹部隐痛。完善血培养、血ngs，停用莫西沙星，升级为美罗培南抗细菌、泊沙康唑片抗真菌治疗

2025-09-05患者出现排便时肛周不适，查血常规：WBC 0.10×10^9/L。复查骨穿提示骨髓增生重度低下，为抑制期。肛周拭子示肺炎克雷伯菌CRE(厄他培南耐药)，亚胺培南/美罗培南敏感，继续美罗培南治疗，予阿米卡星洗剂清洗肛周。

2025-09-08发热，体温38℃，伴畏寒、寒战、肛周不适，查血常规：WBC0.08×10^9/L，考虑CRE感染，停用美罗培南，升级为头孢他啶阿维巴坦2.5g静滴Q8H，联合氨曲南2g静滴Q8H覆盖CRE耐药菌；

 2025-09-11发热2次，最高至37.4℃，无畏寒、寒战，肛周不适好转，查血常规：WBC 0.09×10^9/L。血NGS：肺炎克雷伯菌 47 条、大肠埃希菌 9 条、屎肠球菌 5 条。仍间断发热伴肛周疼痛，加用利奈唑胺600mg静滴Q12h覆盖球菌，继续头孢他啶阿维巴坦联合氨曲南治疗CRE。

2025-09-14反复发热，最高升至40℃，伴畏寒、寒战，查血常规：WBC 0.11×10^9/L, NEUT 0.04×10^9/L。停用利奈唑胺，调整为替加环素50mg Q12h（首剂100mg）加强抗耐药菌感染治疗2025-09-16患者仍间断发热，最高至40℃，伴畏寒、寒战，WBC 0.17×10^9/L↓ NEUT#0.08×10^9/L↓。Cr 85.02umol/L↑。CRP： 94.78mg/L↑。复查胸部CT提示两肺下叶间质病变。化疗后骨髓抑制状态，考虑3天来反复高热，应用头孢他啶阿维巴坦+氨曲南治疗1周，加用替加环素后体温控制仍不佳，患者出现寒战、高热，肛周拭子培养提示大肠埃希菌金属酶CP-CRE，多重耐药菌，停用头孢他啶阿维巴坦及氨曲南，调整抗生素为氨曲南阿维巴坦钠2g静滴Q6H，继续替加环素50mg静滴Q12H。

2025-09-11肛周拭子培养：

 图1

2. 治疗结果

（1）症状改善

2025-09-16调整为氨曲南阿维巴坦钠后，患者次日起体温恢复正常；

2025-09-19肛周不适较前好转，复查血常规：WBC0.15×10^9/L↓NEU 0.07×10^9/L↓。复查肾功能：Cr 89.31umol/L↑；

2025-09-22发热，最高38℃，伴畏寒，无寒战，肛周不适较前好转，复查血常规：WBC 0.16×10^9/L↓, NEUT 0.09×10^9/L↓。CRP 14.13mg/L。复查肾功能：Cr 73.89umol/L↑。血培养阴性；

2025-09-23体温最高37.4℃，肛周不适较前好转，顺利入仓行单倍体移植，继续使用氨曲南阿维巴坦钠巩固，于2025-09-27停用。

体温变化：

图2

（2）实验室指标转归

白细胞计数趋于稳定；患者WBC趋势：

图3

【病例思考与总结】

血液科患者CRE检出率呈逐年升高趋势，而主要耐药机制为产金属酶，患者CRE感染治疗需结合耐药表型并覆盖金属酶，尽早启动适当的抗感染治疗。氨曲南阿维巴坦钠抑酶谱广，全面覆盖CRE全酶型；抗菌活性强，高敏感，产MBL及共产酶KPC+MBL的CRE分离株对其耐药率均为0%，对不同酶型CRE及常用抗菌药物耐药CRE的敏感率近100%；疗效良好，高治愈，全因死亡率低，耐受性良好；高达标，体外蒙特卡洛模型模拟研究显示治疗CIAI及HAP/VAP患者在首次给药间隔和稳态时的联合PTA超96.7%。高推荐，《血液肿瘤患者CRE感染的诊治与防控中国专家共识（2025年版）》推荐氨曲南阿维巴坦钠作为MBL-CRE感染治疗的首选方案之一；细菌药物敏感试验执行标准和典型报告解读推荐氨曲南阿维巴坦钠是CRE治疗的一线首选。

【专家点评】

1. 病例概述与诊断评估

本病例为一例血液内科MBL-CRE感染的患者的治疗，血液内科患者特点为粒细胞缺乏，且接受化疗后，免疫力极度低下，之后继发感染，以肛周感染，血流感染为主，根据学研所CRE感染流行病学特点，以产金属酶为主，先后以美罗培南，头孢他啶阿维巴坦联合氨曲南治疗，效果不佳，后病原学及酶型回报，证实为产金属酶大肠埃希菌，换用氨曲南阿维巴坦钠治疗，病情明显好转（体温趋于正常，肛周不适好转，炎症指标趋于正常）。

2. 氨曲南阿维巴坦钠应用价值点评

氨曲南阿维巴坦钠国内首个可单药治疗产金属酶 CRE（MBL-CRE） 的β-内酰胺酶抑制剂复合制剂。阿维巴坦保护氨曲南不被丝氨酸酶水解，使其能有效杀灭产A、B、C、D类酶的CRE，实现真正全酶型覆盖 ，尤其对MBL有效，解决了MBL-CRE治疗选择匮乏的难题。且实现了全酶型的覆盖。对全酶谱CRE及常用药物（如多粘菌素、替加环素）耐药CRE表现出近100%的体外敏感率。即使对头孢他啶-阿维巴坦钠耐药 (R >8mg/L)、多粘菌素耐药 (>2mg/L)、替加环素非敏感 (>0.5mg/L) 的CRE菌株，仍保持高度敏感性，且具有良好的安全性，并获得多个权威指南作为一线或首选推荐。

3. 总体评价与建议

本案例展示了血液科重症患者CRE感染的复杂治疗路径，最终通过精准识别金属酶耐药机制，采用氨曲南阿维巴坦钠实现感染控制，突显了基于本地耐药谱和快速病原诊断的个体化抗感染策略的重要性。在本病例中，氨曲南-阿维巴坦钠治疗效果明显好于氨曲南联合头孢他啶阿维巴坦方案，可能与氨曲南-阿维巴坦钠单药方案更高效的PK/PD达标率有关。

点评专家： 赵靖（河北医科大学第二医院，呼吸与危重症医学科，副主任医师）