汝之“蜜糖”，彼之“砒霜”——儿童高钙血症的诊疗思路
病例信息
【基本信息】：李XX，男，8月龄，以“呕吐、纳差1周，发现血钙升高5天”入住内分泌科。
【既往史、个人史及家族史】：
1. 发病前3天口服胆维丁乳1支（含VitD3 30万单位）；
2. G1P1，试管婴儿；
3. 母亲肾结石病史。
【体格检查】：
T ：36℃ ，P：105次/分，R：25次/分，BP：96/55mmHg。
神志清楚，精神反应弱，无特殊面容，脱水貌。
心肺腹查体未见异常。
四肢稍软，肌张力稍弱，上下肢肌力V-级，翻身缓慢，拉头后仰，神经反射可引出。双下肢未见明显水肿。神经系统（-）。
【辅助检查】：
入院后监测血钙、血磷、尿钙、尿磷、甲状旁腺素、碱性磷酸酶、维生素D及代谢产物、心电图、泌尿系超声等检查。
【入院诊断】：
1.高钙血症 高钙危象 2.高钙尿症
【治疗措施】：
1. 入院后立即停止钙剂及高钙食物摄入，自由饮水、静脉补充生理盐水；
2. 降钙治疗：帕米磷酸盐1.5-2mg/kg qd静脉输注+鲑鱼降钙素鼻喷雾剂 1揿/次 q12h喷鼻+甲泼尼龙2mg/kg qd静脉输注；
3. 呋塞米利尿治疗。
病例讨论
【诊疗思路及疑点讨论】：
明确引起高钙血症的原发病因的同时积极进行降钙治疗；
1. 计算血清矫正钙（实测钙+(40-实测白蛋白)×0.02）>2.70mmol/L视为高钙血症；
2. 检测血清甲状旁腺素（PTH）水平，依据PTH水平分为PTH依赖型或非PTH依赖型高钙血症；
3. 完善维生素D代谢物、肿瘤标志物、电泳、心电图等检查
本病例中结合患儿既往钙剂补充史、PTH降低、25-(OH)D3>250nmol/L等表现，考虑维生素D中毒可能性大，但仍存在相关疑点：
起病重：起病即诊断高钙血症；
起病早：1岁前发病；
起病快：维生素D中毒时间短；
起病怪：维生素D补充剂量为正常使用量（VitD3 30万单位）；
母亲尿石症病史
结合以上疑点，高度怀疑患儿患有特发性婴儿高钙血症（Idiopathic Infantile Hypercalcemia，IIH）。IIH是一种罕见的疾病，临床中容易出现误诊。CYP24A1（IIH 1型）和SLC34A1（IIH 2型）基因突变是诊断IIH的“金标准”[1]，因此，所有疑似IIH表型的患者，应尽早完成基因诊断。
【后续随访及思考】：
患儿入院期间完善全外显子基因检测，结果提示CYP24A1杂合突变，诊断IIH明确。机制上，CYP24A1是一种线粒体内膜P450酶，参与维生素D的分解代谢，在许多组织中，包括肾脏、骨骼、皮肤和肠道中高度表达；CYP24A1基因突变抑制上游25(OH)D3和1,25(OH)2D3分解代谢→肠道和骨对钙重吸收水平增加→血钙升高[2]。建议IIH患儿定期随访肾功能及泌尿系超声，谨慎制定个体化维生素D预防方案。
小小的维生素D，对于大部分孩子来说如同蜜糖，帮助其茁壮成长，但对于该患儿却犹如砒霜。最后，制定IIH患儿维生素D补充方案是未来儿童保健研究的重点内容之一。
【参考文献】：
[1] Schlingmann KP. Vitamin D-dependent Hypercalcemia. Endocrinol Metab Clin North Am. 2021 Dec;50(4):729-742. doi: 10.1016/j.ecl.2021.08.005.
[2] Carpenter TO. CYP24A1 loss of function: Clinical phenotype of monoallelic and biallelic mutations. J Steroid Biochem Mol Biol. 2017 Oct;173:337-340. doi: 10.1016/j.jsbmb.2017.01.006. Epub 2017 Jan 16.
【作者】：呼吸内科、内分泌科
