病例七岁男重腹胀如鼓，病根竟是一味“神药”

病例信息

【病例摘要】：患儿，男，7岁。主诉“纳差10余天，发现转氨酶升高伴腹部膨隆6 d”入院，临床表现为腹胀、肝区疼痛及大量腹水，腹水性质为漏出液；腹部CT检查提示肝密度不均；肝血管超声检查提示门静脉高压征象，三支肝静脉狭窄，腹水；实验室检查除外感染、免疫及肿瘤等病因；结合患儿既往有服用土三七史，诊断吡咯生物碱所致的肝窦阻塞综合征，予对症及低分子量肝素、华法林、去纤苷，抗凝治疗2周，复查肝血管超声提示三支肝静脉狭窄，腹水缓解不明显，最终选择经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗，术后1周，腹水基本消失。术后随访半年，无腹水出现。

【临床资料】： 7岁男孩，因“纳差10余天，腹部膨隆6 天”入院。入院前10余天患儿无明显诱因出现纳差，无发热、腹痛、吐泻等。入院前6天患儿出现腹部膨隆，纳差症状加重，就诊于当地医院，完善血常规检查，提示轻度贫血，白细胞和血小板大致正常；生化检测提示谷草转氨酶和总胆汁酸轻度升高，余大致正常； 腹部超声检查提示腹盆腔积液（5 cm）。予保肝、利尿及对症营养支持治疗，患儿腹水较前增多，纳差加重。

【既往史】：患儿入院前1年确诊特发性血小板减少性紫癜，曾使用多种ITP药物治疗， 血小板计数维持在（80～90）×10⁹/L。入院前3个月加用中药治疗，疗程3个月（中药制剂成分中包含土三七，煎药药方中含土茯苓、土三七成分）。

【体格检查】：神清，精神反应一般，皮肤及巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力、心律齐，未闻及病理性杂音，腹部膨隆明显，腹围72 cm，腹壁静脉显露，移动性浊音阳性，肝区触痛明显，肝脾触诊不清，神经系统查体未见异常。

【辅助检查】：

血常规：白细胞计数12.78×10⁹/L, 红细胞计数 3.87×10¹²/L，血红蛋白99 g/L，血小板计数 193×10⁹/L；

生化：谷丙转氨酶30.4 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶66 U/L，γ- 谷氨酰基转移酶52 U/L，总胆红素30.6 μmol/L, 直接胆红素12.7 μmol/L，总胆汁酸59.4 μmol/L，白蛋白32.7 g/L；

凝血：凝血酶原时间17.4 s，活化部分凝血活酶时间33.6 s，D- 二聚体4.4 mg/LFEU，国际标准化比值1.58，纤维蛋白原1.09 g/L；

腹水检查：腹水为黄色清亮液体，白细胞数36×106/L，李凡他试验阴性，腺苷脱氨酶、乳酸脱氢酶、抗酸染色、结核分枝杆菌DNA阴性，病理见少量淋巴细胞及中性粒细胞，腹水总蛋白定量27.6 g/L；

病毒性肝炎、结核菌感染T细胞斑点实验、寄生虫抗体阴性；

心脏超声：少量心包积液，心功能正常。

腹部超声：肝脾形态饱满，胆囊壁增厚，腹腔大量积液（8.7 cm）；肝血管超声示门静脉高压征象，三支肝静脉狭窄，腹水。

腹部增强CT：肝实质增强后呈弥漫性明显不均匀强化，大量腹水、盆腔积液；右侧胸腔积液，右肺下叶部分受压不张；腹部皮下水肿。

左：红色箭头：下腔静脉显示无异常

右：红色箭头：肝实质密度不均均减低，蓝色箭头：显示特征性“地图状”不均匀强化

【诊断】：结合患儿有明确服用吡咯生物碱 （pyrrolizidine alkaloid，PA）土三七的病史，临床表现为腹水，并根据生化结果及典型的肝脏影像学表现，同时除外其他已知病因所致肝损害，最终诊断为PA所致的肝窦阻塞综合征（hepatic sinusoidal obstruction syndrome，HSOS） 。

【治疗】：予低分子量肝素、华法林治疗，并间断输注白蛋白血浆治疗，给予呋塞米及螺内酯利尿，间断腹腔引流，患儿腹水无缓解。与患儿家长充分沟通并知情同意后予去纤苷治疗，腹水缓解仍不明显。经多学科讨论后最终选择经颈静脉肝内门体静脉分流术（transju-gular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）治疗。

【转归与随访】：术后患儿出现嗜睡，并发血性腹水，术后1周，腹水基本消失，患儿精神好转，无行为及意识异常表现。术后半年随访，患儿未再出现腹水，行为及意识正常，肝功能正常，定期复查肝脏超声提示分流道通畅。

【作者】：消化内科

【参考文献】：1、柯子良, 刘玉兰. 肝窦阻塞综合征研究进展[J]. 中华肝脏病杂志, 2022, 30(12): 1298-1303.

2、LIU F, RONG X, GUO H, et al. Clinical characteristics, CT signs, and pathological findings of Pyrrolizidine alkaloids-induced sinusoidal obstructive syndrome: a retrospective study[J]. BMC Gastroenterol, 2020, 20(1): 30.

3、YANG X Q, YE J, LI X, et al.Pyrrolizidine alkaloids-induced hepatic sinusoidal obstruction syndrome: Pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, treatment, and outcomes[J]. World J Gastroenterol, 2019, 25(28): 3753-3763. 

病例讨论

1、什么是HSOS？

HSOS是由各种原因导致的肝血窦、肝小静脉和小叶间静脉内皮细胞水肿、坏死、脱落进而形成微血栓，引起肝内淤血、肝功能损伤和门静脉高压的一种肝脏血管性疾病，临床表现为腹胀、肝脏肿大触痛、腹水、黄疸及体重增加。国内外关于HSOS的病因各不相同，在西方国家常见于骨髓造血干细胞移植前的预处理，在我国多因服用含PA植物或其他植物而致病，其中以土三七最为常见，因此这类HSOS又被称为PA相关的HSOS。PA-HSOS 在早期缺乏特异症状，多以腹胀、黄疸、乏力纳差和肝区胀痛为主要表现，其中腹水是土三七相关HSOS最常见的临床体征，增强CT特征表现为门脉期和平衡期肝脏呈“地图样”不均匀强化，肝静脉和下腔静脉多见狭窄或显示不清。

2、关于HSOS的治疗方案是什么？

目前关于HSOS的治疗尚无统一、有效的治疗方案。国内对于PA-HSOS的治疗主要是停用含有PA的药物，轻症患者以给予保肝、利尿、抽放 腹水及输注白蛋白等对症支持为主。如无抗凝禁忌证，建议尽早开始抗凝治疗，可改善患者预后，提高临床治愈率。本例患儿消化道症状及体征明显且合并腹水， 经采用低分子量肝素及华法林抗凝，并间断补充白蛋白、血浆、给予利尿剂及间断腹腔引流等，治疗效果欠佳，故积极寻求其他有效治疗方案。去纤苷是一种寡脱氧核苷酸混合物，具有保护内皮、促纤溶、抗血栓、抗炎和抗黏附活性的作用，但没有显著的全身抗凝作用。本例患儿经内科治疗效果欠佳，最终行TIPS术后门静脉压力降低，腹水较前明显缓解。综上所述，当遇到可疑HSOS患者时，需反复询问病史及其用药史至关重要，有助于早期识别和干预PA-HSOS，及时停止服用含PA 的药物。PA造成的肝损伤很容易被忽视，因HSOS在早期缺乏特异症状，因此快速识别和及时治疗尤为重要。明确诊断后尽早抗凝，对于TIPS治疗儿童HSOS 的疗效、安全性及治疗时机仍需大样本的研究。