分享一例急性胰腺炎合并糖尿病酮症酸中毒
游小土 推荐病例信息
中年男性，43岁，因“腹痛伴发热5天”于2025年10月15日入院。既往有“糖尿病”病史10余年，长期口服“达格列净”治疗。有长期大量饮酒史。查体可及精神不振，上腹部压痛，无反跳痛。入院前曾于当地一家二甲医院化验血脂示：总胆固醇 13.1mmol/L，甘油三酯 8.65mmol/L。上腹部CT示：胰腺炎复查所见。
患者入院第一周体温单如上图所示，体温最高达37.8℃
血常规示白细胞总数、中性粒细胞计数与比率均明显升高
入院后化验血淀粉酶与脂肪酶均未及明显异常，肝功示胆红素与转氨酶均未及明显异常
降钙素原升高
电解质示低钾血症且血浆二氧化碳含量明显降低（危急值）
复查电解质示血浆二氧化碳含量仍低且血钾进行性下降，阴离子间隙升高
尿常规示尿糖4+，尿酮体3+，有蛋白尿和管型尿
急请内分泌科会诊，考虑患者存在“糖尿病酮症酸中毒”；因当时无空余床位而未能行转科治疗，暂于我科继续救治。
查体可及患者面色潮红
心电监护示患者呼吸频率高达24次/分
患者呼吸深快
复查电解质示患者血浆二氧化碳含量仍低且血钾继续下降，阴离子间隙仍高
患者存在难以纠正的严重低钾血症和酸中毒，急请重症医学科会诊后连夜于10月17日行转科治疗。于重症医学科给予颈内静脉置管及连续性肾脏替代治疗（CRRT）。
血气分析示剩余碱（BE）为-8.99mmol/L
复查CT所见
CT示胰腺周围可见包裹性积液
患者治疗后低钾血症和酸中毒纠正，于10月18日由重症医学科转回我科行后续治疗
患者自10月18日至出院未再出现发热症状
患者出院前复查血常规示白细胞总数、中性粒细胞计数与比率降至正常或接近正常
出院前复查降钙素原示明显回降
出院前复查尿常规未及异常
腹部强化CT示已有胰腺假性囊肿形成
最大截面13.1cm×8.4cm的胰腺假性囊肿
请肝胆血管外科会诊，建议1个月后复查CT。患者于10月27日好转出院。
病例讨论
讨论：
患者同时存在急性胰腺炎与糖尿病酮症酸中毒，这两个疾病发生于同一患者并不常见，这两个疾病被同时提及的情况更多见于鉴别诊断的环节。接下来将结合该病例将上述这两个疾病逐个分析，其中也会涉及鉴别诊断的相关要点。
1.患者多次行腹部CT检查均未发现胆石症或胆道感染等导致急性胰腺炎的常见病因，结合患者饮酒史及入院前的血脂化验结果，考虑酒精与高甘油三酯血症可能是该患者急性胰腺炎的病因。虽然患者未行上腹部MRI+MRCP以除外CT阴性结石，但结合患者体征及肝功化验结果，亦不支持胆石症或胆道感染的可能。
2.患者有糖尿病史，长期口服“达格列净”控制血糖，而“达格列净”通过促进尿糖排泄降低血糖，可能间接导致胰岛素分泌减少，而胰高血糖素相对升高，这会激活脂肪分解，释放脂肪酸进入肝脏生成酮体。患者因药物作用大量排泄葡萄糖，身体转而分解脂肪供能。若合并饮食摄入不足、脱水或感染等诱因，脂肪分解会进一步加速，酮体生成超过代谢能力，就可引发酸中毒。返观该患者的病例特点，其急性胰腺炎所致的胰腺周围渗出这一急性感染，或许也正是其糖尿病酮症酸中毒的诱因，加之该患者长期口服“达格列净”，从而更易诱发糖尿病酮症酸中毒。该患者在本次住院期间已遵照内分泌科会诊意见停用口服“达格列净”而改用皮下注射“门冬胰岛素30”控制血糖。
3.糖尿病酮症酸中毒的早期诊断是决定治疗成败的关键。本人在诊断该例糖尿病酮症酸中毒的过程中，起初主要依靠实验室检查血电解质和尿常规发现异常，随后邀请内分泌科会诊从而进一步确认了该诊断。然而返观该病例，起初认为患者呼吸频率加快可能与发热症状有关，但是即便患者的体温在入院第二天降至正常后，呼吸频率仍快，此时需引起警惕，因为呼吸深快恰好是糖尿病酮症酸中毒的一个重要临床表现；患者出现面色潮红，主要是因为体内酸性代谢产物堆积、脱水及交感神经兴奋导致血管扩张和血流加快。
4.少数糖尿病酮症酸中毒患者以腹痛为首发症状或主要临床表现，甚至酷似急腹症，容易误诊，此时腹部影像学检查往往有助于鉴别诊断；另外，部分糖尿病酮症酸中毒的病人即使无胰腺炎存在，也可出现血清淀粉酶和脂肪酶升高，治疗后数天内降至正常；部分糖尿病酮症酸中毒患者即使无合并感染，也可以出现白细胞计数及中性粒细胞比例升高。返观该患者的病情，患者入院后化验血淀粉酶和脂肪酶均未及明显异常，这主要是因为患者在来我院住院治疗之前，已从外院就急性胰腺炎进行了治疗；即便糖尿病酮症酸中毒也可导致血淀粉酶、脂肪酶、白细胞总数和中性粒细胞计数升高，但是结合先后3次腹部CT检查所见以及患者的腹痛特点，考虑“急性胰腺炎”诊断成立；其依据是确诊急性胰腺炎应具备下列3条中的任意2条：（1）急性、持续性中上腹痛；（2）血淀粉酶或脂肪酶＞正常值上限3倍；（3）急性胰腺炎的典型影像学改变。该患者具备上述（1）和（3）这两条标准，结合其他临床资料，判定患者存在急性胰腺炎合并糖尿病酮症酸中毒。
5.该病例中患者出现胰腺假性囊肿这一胰腺局部并发症，小于4cm的囊肿几乎均可自行吸收，大于6cm者或多发囊肿则自行吸收的机会较小，在观察6～8周后，若无缩小和吸收的趋势，则需要引流。其方式包括：经皮穿刺引流、内镜引流和外科引流。至发稿时止，该患者预计将于11月底复查CT。
