引发膝关节疼痛的常见疾病：Hoffa脂肪垫综合征

膝关节是我们非常重要的承重，运动的关节。

而膝关节疼痛是一个常见症状。但是，膝关节疼痛的诊断并不是那么规范。

我们首先看一个病例[1]：

18 岁的低 BMI 女学生，没有其他疾病，整体很健康。慢性右膝前痛1 年。

疼痛为渐进式的，在某次节日庆祝活动后做了一次长途步行（既往没有长途步行习惯），几天后，她在站立和行走（超15分钟）出现中度疼痛，在屈曲和爬楼梯活动时疼痛加重。然而，当她的膝盖仰卧时处于伸展位置时，她没有症状。

此外，患者否认有任何相关家族史或提示系统性关节炎相关疾病（如系统性红斑狼疮）的症状。

从那时起，患者多次到公立和私人初级保健诊所以及医院急诊科就诊。她服用了几种口服和局部镇痛药来控制疼痛，并接受了多次物理治疗。然而，无济于事，她仍然有症状。

体检：她身材瘦弱，BMI低。走路步态正常，身体姿势正常。右膝检查显示皮肤外观正常，未见明显的内侧关节室肿胀，摸起来不热。髌骨下内侧和内侧关节线有轻微压痛。韧带松弛和半月板损伤的特殊评估显示结果正常。患者表现出正常的膝关节运动，尽管在末端伸展时引起轻微的膝关节前部疼痛。

她的放射学检查结果正常。

进行核磁共振检查，显示 ：1 级后角内侧半月板损伤。这一发现与体格检查结果不符，也不支持临床诊断。

所有血液检查均进行了排除关节痛或关节炎的其他原因，结果正常。包括全血细胞计数及分类、红细胞沉降率、C反应蛋白水平、类风湿因子水平、抗核抗体水平和血清尿酸水平。

最终通过膝关节内镜检查治疗而明确诊断。

膝关节镜手术。术中发现显示前内侧隔室（图 1）和髌上区滑膜组织增厚和发炎。

图1：前内侧关节滑膜增厚和发炎。参考1

图2：切除滑膜后，在内侧半月板体囊上发现一条向上延伸的粗带，参考1

图3：半月板体由于回缩效应而略微抬高，参考1

切除了增厚和发炎的前内侧隔室和髌上区滑膜组织后，在内侧半月板体囊上发现一条粗带（图2）。该带在其位置上持续存在，并在膝关节屈伸期间导致半月板体抬高（图 3）。

清创并释放异常组织后，半月板的位置恢复正常。此外，从所有隔室中采集了 5 个组织样本，组织病理学检查显示良性滑膜组织伴有纤维化。

手术后几个月，患者仍然没有症状，恢复了完整的膝关节功能，能实现完全正常的日常活动。

最终诊断：Hoffa脂肪垫综合征（也叫髌下脂肪垫综合征）

关节脂肪垫是脂肪组织的囊内滑膜内衬积物，占据关节腔内的潜在空间和不规则性。它们充当灵活、有弹性且可移动的保护垫，可适应运动过程中这些空间不断变化的形状和体积。它们增加滑膜表面，并可能促进润滑剂在关节表面的分布。

髌骨周围脂肪垫包括髌上脂肪垫、股前脂肪垫和髌下脂肪垫（Hoffa fat pad）（图 4）。

图4：髌骨周围脂肪垫的解剖结构。参考2

图4的解读：髌上脂肪垫（实心直箭头）呈三角形，位于髌骨上方、股四头肌腱后方和髌上凹陷前方。股前脂肪垫（空箭头）位于股骨远端干的前方和髌上凹陷的后方。髌下脂肪垫（Hoffa fat pad）（弯曲箭头）位于髌骨下方，髌腱后方，髁间切迹前方。

膝关节正常屈伸时，髌上脂肪垫防止股四头肌肌腱与股骨髁摩擦，股前脂肪垫防止髌骨与股骨远端干直接接触，Hoffa脂肪垫插入滑车关节面与胫骨上后部和髌韧带前部之间（图5).

图5：膝关节极度屈曲时髌骨周围脂肪垫的位置、形状和形态变化的图示。参考2

最早描述髌下脂肪垫相关的膝关节疼痛可以追溯到1904年的Hoffa，他发现病人该部位的脂肪组织炎症肿大和增生，并伴有纤维化和钙化，并认为是由创伤引起的[3]。

髌下脂肪垫综合征 （IFPS） 患者通常主诉膝关节前部疼痛或灼痛，进一步精细定位则位于髌腱下方和附近（见图4、图5）。

膝关节完全伸展的过程、爬楼梯、短跑等活动或将膝关节保持在屈曲位置时（下蹲时），症状常会加重。

然而，该临床症状跟髌腱病变、髌股疼痛（PFP）很相似。

因此，病人出现上述症状时，应同时考虑这3个病变：IFPS、髌腱病变、PFP。

IFPS还可以引起髌腱不对称肿胀；这可能会让医生误诊是髌腱病变。

Hoffa试验据说可以协助做鉴别诊断。然而，尚未确定该检查手法的敏感性、特异性。因此，医生应该谨慎看待该体检手法。

Hoffa试验：需患者仰卧，患膝屈曲30°。定位于髌骨下极的下方， 对髌腱内侧和外侧直接施压。 然后被动伸展膝关节，再次直接施压。 重现疼痛视为阳性。

MRI检查可以帮助诊断IFPS。但是，的确有不少病人在MRI下是阴性的。提示IFPS的MRI表现有[4、5]：

（1）髌下脂肪垫肥大并撞击股骨和胫骨之间，

（2）髌下脂肪垫内纤维化增厚，

（3）水肿和炎症改变

临床符合IFPS，MRI有其中之一即可临床诊断IFPS。

先看MRI所示的正常Hoffa脂肪垫（图6）。

图6：Hoffa脂肪垫的MRI解剖图例，参考6

对图6的解释：A. 矢状面T1加权自旋回波MRI。髌下脂肪垫（IPFP）是一个位于关节囊内但滑膜外的结构（绿色透明部分），其前侧受髌腱（白色箭头）限制，后侧受滑膜衬里的膝关节限制。其上侧附着于髌骨下表面（黑色箭头），并通过两个翼状滑膜皱襞向后延伸至髁间窝，这两个皱襞融合形成髌下皱襞。Hoffa脂肪垫的上后侧与股骨滑车软骨相邻（黑色箭头）。B. 无重叠的相同图像显示脂肪垫内可见低信号灶，代表髌下皱襞（白色箭头）和血管（小黑箭头）。

再看IFPS的表现：

图7：28 岁女性因髌骨发育不良导致双侧膝关节前部疼痛，双侧上外侧髌下脂肪垫信号（箭头）增加，参考2

图8：46 岁女性髌腱外侧和股骨外侧髁之间的Hoffa脂肪垫上外侧存在高信号强度（水肿）（实心箭头）。参考2

图9：40岁单侧进行性右侧性膝痛，临床检查时伴有关节积水症上下楼梯时加重。标准X线片正常。参考7

图9的解释：MRI显示Hoffa脂肪肥大为异质性低信号T1（A），高信号T2为脂肪饱和度（B），钆注射后异质性增强。

诊断是一个不断鉴别诊断的过程。

除前面提到的需要鉴别的髌腱病变、髌股疼痛（PFP）外，还需要跟如下疾病鉴别：

1，Osgood-Schlatter病。

该病也叫髌腱止点处的胫骨结节骨突炎。该病最常见于活跃的大龄儿童和青少年，但一些成人可能会在骨突融合仍有持续疼痛。疼痛、压痛及可能的肿胀位于胫骨结节。疼痛随活动而加重，特别是跳跃和跑步。股四头肌和髋屈肌的柔韧性可能很差。

2，急性髌前或髌下浅表滑囊炎

急性髌前或髌下浅表滑囊炎表现为局部发红、肿胀以及髌骨或髌腱前方明显压痛。该病通常与髌骨区域的直接创伤或反复受压(长时间跪姿)相关，但也可能是晶体诱导或细菌感染所致。检查可见髌前皮肤和髌骨之间肿胀和水肿。

3，Sinding-Larsen-Johansson病(髌骨下突撕脱)

由需要大量跳跃的活动引起。这会导致髌腱反复牵拉髌骨，最终使髌骨下极的二次骨化中心(骨突)撕脱。SLJ病通常发生于10-13岁的儿童，而髌腱病主要累及积极运动的年轻成人。体格检查示髌骨下极疼痛肿胀；可能还存在髌腱增厚和髌下滑囊炎，但不存在膝关节积液和韧带松弛。

4，皱襞综合征

增厚的内侧皱襞可能卡在髌骨内侧缘或股骨内侧髁处，导致随运动加重的局部前内侧膝痛，可能造成软骨损伤。检查显示皱襞增厚(在大多数患者中可触及)，髌骨深面内侧有局部压痛。超声下可见增厚的皱襞组织。可行髌骨内侧皱襞手法检查。

请注意，有些病人可能同时有多个疾病。比如IFPS病人并存皱襞综合征。

医生在综合临床病史、体检后，做好鉴别诊断的前提下，其实并不依赖于MRI就可以诊断IPFS。如果医生自身对诊断缺乏信心，亦或者初始诊疗后的患者反应不佳，MRI检查是有帮助的。切记，不能因为MRI正常就否定诊断。

通常选择保守治疗IFPS。比如，调整活动(允许无痛运动)、理疗、髌骨贴扎以减少脂肪垫负荷，以及外用非甾体类抗炎药。对于持续性疼痛，可在超声引导下向脂肪垫内直接注射1mL利多卡因(1%或2%浓度)和20mg曲安西龙可减轻症状。 必须注意避免将糖皮质激素直接注入髌腱。

如上述治疗仍无效，则考虑手术治疗。

参考资料：

1，Latiff Alsagoff SNASA, Mohd Miswan MF, Yahaya MY, Sikkandar MF, Ramli AS.Variant of Hoffa disease: a case report.Malays Fam Physician. 2025 Jun 24;20:41. doi: 10.51866/cr.819. eCollection 2025.PMID: 40662125

2，Jarraya M, et al.MRI Findings Consistent with Peripatellar Fat Pad Impingement: How Much Related to Patellofemoral Maltracking? Magn Reson Med Sci. 2018. PMID: 28993563 Free PMC article. Review.

3，Hoffa A. The influence of the adipose tissue with regard to the pathology of the knee joint. J. Am. Med. Assoc. 1904;43:795–796. doi: 10.1001/jama.1904.92500120002h.

4，Dragoo J.L., Johnson C., McConnell J. Evaluation and treatment of disorders of the infrapatellar fat pad. Sports Med. 2012;42:51–67. doi: 10.2165/11595680-000000000-00000.

5，Jacobson J.A., Lenchik L., Ruhoy M.K., Schweitzer M.E., Resnick D. MR imaging of the infrapatellar fat pad of Hoffa. Radiographics. 1997;17:675–691. doi: 10.1148/radiographics.17.3.9153705.

6，F W Roemer， et al. Magnetic resonance imaging of Hoffa's fat pad and relevance for osteoarthritis research: a narrative review . Osteoarthritis Cartilage. 2016 Mar;24(3):383-97. doi: 10.1016/j.joca.2015.09.018. Epub 2015 Oct 9.

7，Taoufik Africha , Mohamed Ouahidi . Maladie de Hoffa . Pan Afr Med J. 2019 Sep 10;34:20. [Article in French] doi:

10.11604/pamj.2019.34.20.19441 （法语版）