病例一例高坠腕关节骨折保守康复治疗案例

病例信息

- 姓名：张某

- 性别：女

- 年龄：52岁

- 职业：教师

- 就诊时间：2025年10月18日

- 联系方式：XXX（隐私保护）

主诉

高处坠落致左腕关节疼痛、肿胀、活动受限6小时，伴左手拇指、示指、中指麻木不适。

现病史及既往史

- 现病史：患者6小时前在2.8米高处主动坠落，左掌撑地受力，当即出现左腕关节剧烈疼痛，迅速肿胀、畸形，腕关节屈伸、旋转活动完全无法完成，同时伴左手拇指、示指、中指麻木感，抓握无力，无头晕、头痛、胸闷、肢体活动障碍等其他不适。伤后未自行处理，紧急前往我院急诊就诊，拟“左腕关节骨折”收入院。

- 既往史：平素体健，无高血压、糖尿病、骨质疏松等慢性病史，无腕关节外伤、手术史，无药物过敏史，否认烟酒不良嗜好。

检查

（一）体格检查

- 一般情况：生命体征平稳，神志清楚，查体合作，全身其他部位无明显压痛。

- 局部检查：左腕关节明显肿胀、畸形，呈“餐叉样”改变，桡骨远端压痛显著，可触及骨擦感及异常活动，腕关节掌屈、背伸、桡偏、尺偏活动均受限（活动度为0°）；左手拇指对掌、对指功能受限，拇指、示指、中指桡侧半皮肤感觉减退，两点辨别觉阈值＞6mm（健侧为2-3mm），Phalen试验阳性（腕关节极度屈曲30秒后麻木加重），Tinel征阳性（腕管区叩击时麻木向指尖放射）。

- 神经血管检查：左手桡动脉搏动清晰，指端血运良好，毛细血管充盈时间＜2秒，无发凉、发绀。

（二）辅助检查

- 影像学检查：左腕关节正侧位X线片示：左桡骨远端骨折，骨折线累及关节面，远折端向背侧、桡侧移位，掌倾角-12°，尺偏角22°，未见腕管内碎骨片嵌入；腕关节CT平扫+三维重建进一步确认骨折对位不良，但无腕管骨性压迫。

- 神经电生理检查：左侧正中神经腕部传导速度31m/s（正常参考值≥50m/s），感觉神经动作电位波幅降低至0.8μV（正常参考值≥2.0μV），运动神经传导速度轻度减慢，提示正中神经腕管段部分受压损伤。

临床诊断

1. 左桡骨远端骨折（AO分型B3型）；

2. 正中神经卡压症（腕管综合征，骨折继发）。

治疗经过及结果

（一）治疗经过

1. 骨折复位与固定：入院后急诊在局部麻醉下行手法复位，复位后复查X线片示骨折对位对线良好（掌倾角11°，尺偏角26°），予管型石膏外固定（腕关节中立位+轻度掌屈尺偏位），固定范围自前臂中下段至掌指关节近端，保留手指活动。

2. 药物治疗：术后予消肿止痛药物（布洛芬缓释胶囊0.3g bid口服）、营养神经药物（甲钴胺片0.5mg tid口服），连续用药2周。

3. 分阶段康复治疗：

- 第一阶段（术后1-2周，炎症水肿期）：目标为减轻疼痛肿胀，保护骨折端，缓解神经卡压。措施包括抬高患肢（高于心脏水平）、超短波治疗（无热量，15min/次，1次/d）、冰袋冷敷（术后48h内，15min/次，3次/d）；在石膏固定范围内被动活动手指（屈伸、对掌、对指），10min/次，2次/d；轻触觉刺激（软毛刷轻刷正中神经分布区），10min/次，1次/d。

- 第二阶段（术后3-6周，骨折愈合期）：目标为维持骨折稳定性，改善神经功能，预防粘连。石膏固定4周后复查X线片示骨折线模糊，予更换为腕关节支具（可调节活动度）；增加主动手指抓握训练（握力球渐进性抗阻）、腕关节被动屈伸训练（在支具保护下，逐步增加活动角度，每周增加5-10°）；物理治疗改为红外线照射（15min/次，1次/d）、神经肌肉电刺激（腕管区，20min/次，1次/d）。

- 第三阶段（术后7-12周，功能恢复期）：目标为恢复腕关节活动度及肌力，解除神经卡压。去除支具后，进行腕关节主动屈伸、旋转训练（配合弹力带抗阻），握力训练（渐进性增加负荷）；继续营养神经治疗，增加感觉再教育训练（用不同材质物品触摸手掌，辨别形状、质地）；避免腕关节长时间屈曲、负重动作。

- 第四阶段（术后13-24周，重返工作期）：目标为恢复工作所需功能。模拟装修工作场景训练（握工具、拧螺丝、举重物），逐步增加工作负荷；纠正不良姿势，指导佩戴腕部护具保护，避免反复劳损加重神经卡压。

病例讨论

一、诊断思路与鉴别诊断分析

（一）核心诊断依据

1. 明确外伤史：高处坠落掌撑地的典型受力方式，是桡骨远端骨折的常见诱因，结合“餐叉样”畸形、骨擦感等体征，影像学检查直接证实骨折存在，符合AO分型B3型（关节面累及+背侧移位）的诊断标准。

2. 正中神经卡压（腕管综合征）的关键依据：①症状与体征高度契合：拇指、示指、中指桡侧半麻木，Phalen试验、Tinel征阳性，两点辨别觉异常，与腕管内正中神经支配区域一致；②神经电生理检查提示正中神经腕段传导速度减慢、感觉电位波幅降低，客观证实神经受压损伤；③排除其他神经损伤：桡神经、尺神经支配区域无异常，影像学未发现腕管内骨性压迫，考虑为骨折后腕关节肿胀、组织水肿导致腕管容积减小，间接压迫正中神经所致，属于骨折继发的急性腕管综合征。

（二）鉴别诊断

1. 单纯桡骨远端骨折：此类患者仅表现为腕关节疼痛、肿胀、活动受限，无明确神经支配区域的感觉、运动异常，神经电生理检查无异常，可与本例鉴别。

2. 原发性腕管综合征：多为慢性起病，常见于长期腕部劳损（如键盘手、厨师），无明确外伤史，影像学无骨折表现，本例急性起病且与骨折直接相关，可排除。

3. 桡神经深支损伤：桡神经深支损伤以手指伸直障碍为主，感觉障碍多在虎口区域，与本例手指麻木、抓握无力的表现不符，可通过神经电生理检查进一步鉴别。

二、保守康复治疗方案的选择与优化讨论

（一）保守治疗的适用条件

本例选择保守康复+手法复位外固定，核心考量：①骨折复位后对位对线良好（掌倾角、尺偏角恢复至正常范围），无明显碎骨片移位及腕管骨性压迫，为保守治疗奠定基础；②患者拒绝手术，且职业需求对腕部功能完整性要求高，保守治疗可避免手术创伤对腕管内组织的进一步刺激，降低神经粘连风险；③急性神经卡压由水肿所致，而非骨性狭窄，通过消肿、减压等康复干预可缓解压迫，无需手术松解。

（二）分阶段康复方案的关键点讨论

1. 炎症水肿期（1-2周）：核心是“减压护骨”。①物理治疗以无热量超短波、冷敷为主，快速减轻肿胀，从根源缓解腕管内压力，避免神经受压加重；②手指被动活动需严格在石膏固定范围内进行，既维持关节灵活性，又避免牵拉骨折端，同时减少掌腱膜粘连对腕管的压迫，此阶段严禁腕关节主动活动。

2. 骨折愈合期（3-6周）：重点是“稳骨养神经”。①更换可调节支具，逐步增加腕关节被动活动度，避免长期固定导致的关节僵硬，同时保护骨折端（未完全愈合前避免主动抗阻）；②神经肌肉电刺激可直接作用于腕管区，促进神经轴索再生，配合甲钴胺口服，加速神经功能恢复，此阶段需监测骨折愈合情况，避免活动过度导致移位。

3. 功能恢复期（7-12周）：核心是“功能重建”。①抗阻训练需循序渐进，从弹力带轻负荷开始，逐步恢复腕部肌力与握力，避免突然负重导致骨折再移位或神经卡压复发；②感觉再教育训练是关键，通过不同材质物品触摸训练，帮助受损神经恢复感觉辨别能力，提升手部精细功能，此阶段需避免腕关节长时间屈曲、负重等易诱发卡压的动作。

4. 重返工作期（13-24周）：重点是“场景适配+预防复发”。①模拟工作场景的针对性训练（握工具、拧螺丝），让功能恢复贴合职业需求，避免“临床治愈但无法工作”的情况；②指导佩戴腕部护具，纠正不良工作姿势，从源头减少腕管再次受压的风险，尤其针对装修工人反复腕部用力的工作特点，制定个性化防护方案。

（三）康复方案的争议与优化建议

1. 神经电刺激的应用时机：有同行可能认为骨折早期应用电刺激会影响骨折愈合，但本例选择术后3周（肿胀消退后）开始，且采用低频低强度刺激，既不影响骨折端稳定，又能早期干预神经损伤，临床结果证实有效；若患者水肿消退较慢，可延迟至术后4周启动，避免刺激加重肿胀。

2. 抗阻训练的强度控制：部分同行可能倾向于更早增加抗阻负荷，但桡骨远端骨折愈合需8-12周，过早抗阻易导致骨折延迟愈合，本例采用“骨折线模糊后逐步加量”的原则，既保证愈合，又不耽误功能恢复，建议以握力恢复至健侧70%为节点，再启动高强度抗阻。

三、预后评估与影响因素分析

（一）预后情况总结

本例患者经24周系统保守康复治疗，骨折愈合良好，腕关节活动度、握力均恢复正常，神经卡压症状完全缓解，可重返原工作岗位，总体预后优良。这提示：对于骨折复位良好、无骨性压迫的继发腕管综合征，保守康复治疗可达到与手术相当的预后效果，且具有创伤小、恢复快、并发症少的优势。

（二）影响预后的关键因素

1. 早期干预时机：骨折后6小时内就诊，及时复位固定+术后1周内启动消肿、营养神经治疗，避免了神经长时间受压导致的不可逆损伤，是预后优良的核心前提；若延误治疗，神经受压超过3个月可能出现轴索变性，即使后续干预，感觉、运动功能也可能残留障碍。

2. 康复依从性：患者严格遵循分阶段训练计划，未擅自增加活动量或提前负重，避免了骨折移位、神经卡压复发等风险；临床中部分患者因急于恢复工作而违规训练，常导致预后不佳，需强调康复依从性的重要性。

3. 神经损伤程度：本例神经电生理检查提示“部分受压损伤”，而非完全断裂，为功能恢复提供了基础；若术前已出现正中神经完全性损伤（运动电位消失），保守治疗预后较差，需及时转为手术松解。

（三）预后不良的预防策略

1. 动态监测：术后定期复查X线片（4周、8周、12周）评估骨折愈合，每4周复查神经电生理，若神经传导速度无改善或加重，需及时调整方案（如增加神经刺激强度、改用手术松解）。

2. 个体化调整：针对不同职业需求制定康复目标，如体力劳动者需强化握力与抗疲劳训练，办公室职员需侧重精细动作与姿势矫正，避免“一刀切”的康复方案影响预后。

四、总结与同行交流要点

1. 诊断需“双重聚焦”：高坠掌撑地致腕关节骨折时，切勿仅关注骨折本身，需常规评估神经功能（尤其正中神经），通过症状、体征+神经电生理检查早期识别继发腕管综合征，避免漏诊。

2. 保守康复的核心是“分阶段、针对性”：围绕“骨折愈合”与“神经减压”双目标，根据不同时期的生理特点制定方案，既保护骨折端，又不忽视神经功能恢复。

3. 预后判断需结合多因素：骨折复位质量、神经损伤程度、康复依从性均影响预后，早期识别高危因素（如神经完全损伤、复位不良），及时调整治疗方案（转为手术），可提升整体疗效。

病例讨论

病例讨论

一、诊断思路与鉴别诊断分析

（一）核心诊断依据

1. 明确外伤史：高处坠落掌撑地的典型受力方式，是桡骨远端骨折的常见诱因，结合“餐叉样”畸形、骨擦感等体征，影像学检查直接证实骨折存在，符合AO分型B3型（关节面累及+背侧移位）的诊断标准。

2. 正中神经卡压（腕管综合征）的关键依据：①症状与体征高度契合：拇指、示指、中指桡侧半麻木，Phalen试验、Tinel征阳性，两点辨别觉异常，与腕管内正中神经支配区域一致；②神经电生理检查提示正中神经腕段传导速度减慢、感觉电位波幅降低，客观证实神经受压损伤；③排除其他神经损伤：桡神经、尺神经支配区域无异常，影像学未发现腕管内骨性压迫，考虑为骨折后腕关节肿胀、组织水肿导致腕管容积减小，间接压迫正中神经所致，属于骨折继发的急性腕管综合征。

（二）鉴别诊断

1. 单纯桡骨远端骨折：此类患者仅表现为腕关节疼痛、肿胀、活动受限，无明确神经支配区域的感觉、运动异常，神经电生理检查无异常，可与本例鉴别。

2. 原发性腕管综合征：多为慢性起病，常见于长期腕部劳损（如键盘手、厨师），无明确外伤史，影像学无骨折表现，本例急性起病且与骨折直接相关，可排除。

3. 桡神经深支损伤：桡神经深支损伤以手指伸直障碍为主，感觉障碍多在虎口区域，与本例手指麻木、抓握无力的表现不符，可通过神经电生理检查进一步鉴别。

二、保守康复治疗方案的选择与优化讨论

（一）保守治疗的适用条件

本例选择保守康复+手法复位外固定，核心考量：①骨折复位后对位对线良好（掌倾角、尺偏角恢复至正常范围），无明显碎骨片移位及腕管骨性压迫，为保守治疗奠定基础；②患者拒绝手术，且职业需求对腕部功能完整性要求高，保守治疗可避免手术创伤对腕管内组织的进一步刺激，降低神经粘连风险；③急性神经卡压由水肿所致，而非骨性狭窄，通过消肿、减压等康复干预可缓解压迫，无需手术松解。

（二）分阶段康复方案的关键点讨论

1. 炎症水肿期（1-2周）：核心是“减压护骨”。①物理治疗以无热量超短波、冷敷为主，快速减轻肿胀，从根源缓解腕管内压力，避免神经受压加重；②手指被动活动需严格在石膏固定范围内进行，既维持关节灵活性，又避免牵拉骨折端，同时减少掌腱膜粘连对腕管的压迫，此阶段严禁腕关节主动活动。

2. 骨折愈合期（3-6周）：重点是“稳骨养神经”。①更换可调节支具，逐步增加腕关节被动活动度，避免长期固定导致的关节僵硬，同时保护骨折端（未完全愈合前避免主动抗阻）；②神经肌肉电刺激可直接作用于腕管区，促进神经轴索再生，配合甲钴胺口服，加速神经功能恢复，此阶段需监测骨折愈合情况，避免活动过度导致移位。

3. 功能恢复期（7-12周）：核心是“功能重建”。①抗阻训练需循序渐进，从弹力带轻负荷开始，逐步恢复腕部肌力与握力，避免突然负重导致骨折再移位或神经卡压复发；②感觉再教育训练是关键，通过不同材质物品触摸训练，帮助受损神经恢复感觉辨别能力，提升手部精细功能，此阶段需避免腕关节长时间屈曲、负重等易诱发卡压的动作。

4. 重返工作期（13-24周）：重点是“场景适配+预防复发”。①模拟工作场景的针对性训练（握工具、拧螺丝），让功能恢复贴合职业需求，避免“临床治愈但无法工作”的情况；②指导佩戴腕部护具，纠正不良工作姿势，从源头减少腕管再次受压的风险，尤其针对装修工人反复腕部用力的工作特点，制定个性化防护方案。

（三）康复方案的争议与优化建议

1. 神经电刺激的应用时机：有同行可能认为骨折早期应用电刺激会影响骨折愈合，但本例选择术后3周（肿胀消退后）开始，且采用低频低强度刺激，既不影响骨折端稳定，又能早期干预神经损伤，临床结果证实有效；若患者水肿消退较慢，可延迟至术后4周启动，避免刺激加重肿胀。

2. 抗阻训练的强度控制：部分同行可能倾向于更早增加抗阻负荷，但桡骨远端骨折愈合需8-12周，过早抗阻易导致骨折延迟愈合，本例采用“骨折线模糊后逐步加量”的原则，既保证愈合，又不耽误功能恢复，建议以握力恢复至健侧70%为节点，再启动高强度抗阻。

三、预后评估与影响因素分析

（一）预后情况总结

本例患者经24周系统保守康复治疗，骨折愈合良好，腕关节活动度、握力均恢复正常，神经卡压症状完全缓解，可重返原工作岗位，总体预后优良。这提示：对于骨折复位良好、无骨性压迫的继发腕管综合征，保守康复治疗可达到与手术相当的预后效果，且具有创伤小、恢复快、并发症少的优势。

（二）影响预后的关键因素

1. 早期干预时机：骨折后6小时内就诊，及时复位固定+术后1周内启动消肿、营养神经治疗，避免了神经长时间受压导致的不可逆损伤，是预后优良的核心前提；若延误治疗，神经受压超过3个月可能出现轴索变性，即使后续干预，感觉、运动功能也可能残留障碍。

2. 康复依从性：患者严格遵循分阶段训练计划，未擅自增加活动量或提前负重，避免了骨折移位、神经卡压复发等风险；临床中部分患者因急于恢复工作而违规训练，常导致预后不佳，需强调康复依从性的重要性。

3. 神经损伤程度：本例神经电生理检查提示“部分受压损伤”，而非完全断裂，为功能恢复提供了基础；若术前已出现正中神经完全性损伤（运动电位消失），保守治疗预后较差，需及时转为手术松解。

（三）预后不良的预防策略

1. 动态监测：术后定期复查X线片（4周、8周、12周）评估骨折愈合，每4周复查神经电生理，若神经传导速度无改善或加重，需及时调整方案（如增加神经刺激强度、改用手术松解）。

2. 个体化调整：针对不同职业需求制定康复目标，如体力劳动者需强化握力与抗疲劳训练，办公室职员需侧重精细动作与姿势矫正，避免“一刀切”的康复方案影响预后。

四、总结与同行交流要点

1. 诊断需“双重聚焦”：高坠掌撑地致腕关节骨折时，切勿仅关注骨折本身，需常规评估神经功能（尤其正中神经），通过症状、体征+神经电生理检查早期识别继发腕管综合征，避免漏诊。

2. 保守康复的核心是“分阶段、针对性”：围绕“骨折愈合”与“神经减压”双目标，根据不同时期的生理特点制定方案，既保护骨折端，又不忽视神经功能恢复。

3. 预后判断需结合多因素：骨折复位质量、神经损伤程度、康复依从性均影响预后，早期识别高危因素（如神经完全损伤、复位不良），及时调整治疗方案（转为手术），可提升整体疗效。