一例子宫内膜恶性肿瘤的治疗过程

病例信息

患者陈**，女，62岁，以"绝经后阴道出血1年余，阴道排液10余天。"为主诉入院。

现病史: 10+年前绝经，缘于入院前1年余反复出现阴道出血，量少，色鲜红，曾就诊当地医院，予以止血对症处理后阴道出血停止，期间阴道出血症状反复。入院前10余天再次出现阴道出血，量较前增多，伴阴道排液，量中，有异味，无腹痛、腹胀、腹泻，无腰酸、下腹坠胀，无尿频、尿急、尿痛，无畏寒、发热，无排便、排尿困难，无全身乏力、面色苍白、气短、心悸等不适。遂就诊我院门诊，查经阴道彩超检查:子宫内膜增厚（厚1.7cm），回声不均，内膜占位未排除，请结合临床并进一步检查。宫内节育器。（因节育器遮挡，部分内膜显示不清。）。门诊遂拟“绝经后出血”收治入院。 

既往史:既往剖宫产史。“青霉素”过敏。1-0-1-1，剖，30+年前于外院行“宫内节育器放置术”。个人史及家族史无特殊。

 体格检查: T:36.5℃ P:72次/分 R:15 次/分BP:106/70mmHg，神志清楚，心肺阴性，腹平软，下腹部见一长约10cm陈旧性瘢痕，无腹痛，无明显反跳痛。肝脾肋下未及，无移动性浊音。 

专科情况:外阴：已婚未产型，发育良好，阴毛呈女性分布。阴道：通畅，无膨出，粘膜光滑，见中量水样分泌物，有异味。宫颈：糜烂轻度，居中，暴露容易，质中，活动度可，无触痛、无抬举痛。宫体：前位，正常大小，质中，活动度好，无压痛。附件：未扪及增粗、增厚，无压痛。三合诊：直肠粘膜光滑，无触及结节，指套退出无染血。双宫旁软，未触及结节、无触痛。骶韧带无增厚，无结节、无触痛。 

辅助检查:1.经阴道彩超检查:子宫内膜增厚，回声不均，内膜占位未排除，请结合临床并进一步检查。宫内节育器。（因节育器遮挡，部分内膜显示不清。）2.血常规：正常。3.阴道分泌物检查+BV白念滴虫三联检：正常。 

初步诊断： 1.绝经后出血 2.子宫内膜增厚 3.瘢痕子宫 4.宫内节育器

手术方式：宫腔镜检查+诊刮术+取环术

手术简要经过：喉罩静脉复合麻醉成功后，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，窥阴器撑开阴道：见宫颈：轻糜，萎缩，质中，活动度可。探查宫腔深8cm，前位。扩张棒依次扩张宫颈至7.5号，放置宫腔镜，宫腔镜下见：宫颈管及宫腔形态完整，子宫内膜不规则增厚，宫腔底前壁见直径约2cm肿物隆起，形态不规则，呈树枝样生长，内膜呈灰黄白色，有异形血管，见肿物坏死破溃。宫腔内见一元宫环，遂行宫腔镜检查+诊刮术+取环术。

    宫颈钳钳夹宫颈，术前探查8cm，以取物钳钳夹宫内节育器，将其取出。刮匙轻轻刮出子宫内膜组织约5g。手术顺利，术中出血2ml，补液500ml，麻醉效果满意。术后病人安返病房。 

    宫内容物予以家属过目后送病理检查。

经腹子宫次广泛切除术+双侧输卵管卵巢切除术+卵巢动静脉高位结扎术+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结切除术+经尿道膀胱镜输尿管导管插入术

手术简要经过：术前半小时静滴“克林霉素”预防感染，气管插管静吸复合麻醉成功后，先行双侧输尿管导管插管，取截石位，常规消毒铺巾，膀胱粘膜光滑稍充血，未见结石及肿物，三角区平坦，双侧输尿管口见尿喷，膀胱颈部稍抬高，双侧输尿管插管顺利。改平卧位，常规消毒铺巾，取下腹正中直切口长约18cm，逐层切开皮肤皮下组织，切开腹直肌前鞘、钝性分离腹直肌，小心提夹腹膜，打开腹腔探查：术中见左侧部分结肠与左盆壁疏松粘连，腹腔内少量腹水，子宫饱满，表面未见肌瘤结节。双侧输卵管及卵巢外观正常，子宫及双附件与周围组织无粘连。两侧宫旁、宫颈旁、主韧带、骶韧带组织无增厚，无充血，双附件外观正常。肝胆胃及肠管表面未见转移灶。腹主动脉旁淋巴结、双侧髂总、髂外淋巴结、双侧腹股沟深淋巴结未触及肿大。遂行次广泛全子宫切除+双侧卵巢动静脉高位结扎+盆腔淋巴结清扫术+腹主动脉旁淋巴结切除术。冰冻病理检查回报：（全子宫+双侧附件+双侧卵巢动静脉）1.考虑差分化子宫内膜癌，伴坏死，侵及子宫体浅肌层（接近1/2肌层），未侵犯宫颈管；2.宫颈粘膜慢性炎，阴道断端未见癌累及；3.子宫体肌壁间平滑肌瘤。冰冻取材有限，待石蜡及免疫组化进一步分析。 手术经过顺利，麻醉满意，术中生命征平稳，术中出血约100ml，补液1500ml，尿量400ml，尿色清，术毕患者恢复呼吸、神志转清，安全拔除气管插管，安返病房，血压脉搏平稳。

予以TC方案“紫杉醇270mg d1 ivgtt+卡铂600mg d1 ivgtt q3w”静脉化疗，化疗过程辅以抗过敏、止吐、保肝、水化支持治疗等，化疗过程顺利。