被铝水烧穿胸腔，右肺全部裸露在外，这群医生凭什么救活「必死之人」？
1fyoung 等 10 位达人已点赞整个右侧胸腔被滚烫的铝水烧穿，多根肋骨骨折、碳化、坏死，背腹部和面部也有大面积烧伤……
右肺完全暴露在外，被压缩到只剩一半的体积。
这样的病人，还救得活吗？
300℃ 铝水烧了 10 分钟，整个右胸都烧穿了
时间拨回到 2024 年 9 月 26 日，下午 15 点，救护车的警笛声撕破了浙江大学医学院附属第二医院（文内简称「浙大二院」）解放路院区的平静。
警笛声由远及近，停在了急诊的门口。不多时，一群人冲进急诊。
「300 多度的铝水烧了 10 分钟，整个右胸都烧穿了！」负责转运的同事几乎是咆哮着喊出这句话。
急诊医学科的许永安主任医师看到患者情形时，心下一惊。
本该完整的右侧胸腔，现在成了一个焦黑的大洞，大洞的边缘还能看见因高温变性的皮肤和皮下脂肪组织，右胸好几根肋骨已经不见踪迹。
大洞的中心覆盖着一张被黑色焦痂衬得苍白的猪皮，这张猪皮下面，是患者已经被压缩到一半的右肺，正随着艰难的呼吸轻微地搏动着。
黑褐色的焦痂、苍白的坏死皮肤和粉红的灼痕从右胸的大洞蔓延到左胸、手臂、腹部……触目惊心地昭示着滚烫的铝水侵蚀的痕迹。
患者是一名工人，1 天之前工作时不慎，被一个盛有融化铝水的机械臂顶住右侧胸壁，患者当时被挤在机械臂和墙面之间无法动弹，当时机械臂中的铝水足有 300℃，滚烫的金属溶液瞬间熔蚀了他的皮肤，造成胸壁全层组织坏死。
但直到 10 分钟后，工友们才听到了他的呼救，随即赶紧操作机器，他才得以脱身。随后患者被立即送往当地医院进行救治。
当地医院也没有见过如此严重的烧伤。赶紧紧急给予患者气管插管，清除掉已经完全烧焦的组织，然后用猪皮覆盖，对症治疗后，患者被紧急转至浙大二院。
此时患者血氧只有 89%，双侧瞳孔的对光反射也已经出现了迟钝，这些表现时刻提示着患者状态在进一步变差。
出于职业惯性的判断，许永安主任医师认为当务之急只有一件事——保命。
旋即，他联系了烧伤与创面修复科和胸外科专家进行多学科紧急会诊讨论（MDT），同时加急完善患者相关检查。随后患者被转入急诊重症监护室进一步治疗。
经过急诊重症监护室的全力抢救以及烧伤与创面修复科历时一个月的多次清创手术后，患者的命暂时保住了，但严重耐药菌感染、胸腔依旧开放等问题也接踵而至。
右肺裸露，严重感染，这个巨大的窟窿怎么补？
因为肺暴露在外，患者的感染一直持续。想控制感染只有封闭胸壁一条路可走，而持续上升的炎症指标也不断加重手术的风险。
此时患者还需要靠气管插管维持呼吸，意识尚未恢复。最要命的是，患者肺组织表面已形成黑痂。
专家们一致认为，当务之急就是首先解决肺外露的问题，然后二期植皮，为后面封闭胸腔做好准备。
10 月 8 日，患者已经坏死的肋骨组织被清除，暴露在外的肺组织暂时用人工补片进行了封堵，补片下放置引流管，负压封闭引流。
清创前后对比
4 天后，治疗团队为患者进行了再次清创手术，术中发现患者肺部周围组织肉芽生长尚可，于是取了患者的头皮，刃厚皮邮票样植皮修复周围创面。
但人工补片对肺部的保护也是有限的，如何彻底封闭胸壁，成为救治团队当下最大难题。
10 月 22 日，治疗团队又一次组织了多学科会诊讨论（MDT），此次主要讨论的问题有 2 个：
第一个问题，患者的胸壁缺损达到了 25×15cm，这么大的缺损，拿什么来补？
面对大面积的组织缺损，传统治疗方案当中有 3 个办法，第一种是邻位皮瓣移植，第二种是游离皮瓣移植，而第三种则是带蒂肌皮瓣移植。
所谓的邻位皮瓣移植，就是选取缺损部位附近的皮瓣进行转移移植，但患者缺损周围的组织也有程度不同的烧伤，并且刚刚进行的邮票植皮还没有长好，邻位移植显然是行不通。
患者缺损部位周围组织，选取头皮邮票样植皮
随后有专家提出，选取其他未受伤部位组织，制作游离皮瓣进行移植。然而现实情况是，患者烧伤严重，缺损周围已经找不到任何一个可以用作吻合的受区血管，游离皮瓣很难存活。
另一方面，目前患者因为长时间的肺外露，呼吸和循环功能都不稳定，游离皮瓣移植耗时太久，患者现在的情况很难耐受这么长时间的手术。
考虑患者情况危急，这时整形外科主任医师胡学庆提出，「干脆放弃右侧手臂，将右臂组织用来修补缺损。」
这种方法名为剔骨皮瓣，简单来讲就是「舍卒保车」，放弃右上肢，用右上肢的皮瓣进行修补，这种方法在临床上不会轻易选择，但在必要时，也是一种救命的手段。
但患者残存的右上肢功能最起码还能让患者在以后完成一些生活中的基本活动。
「或许还有更折中的办法，可以既保留右上肢，还能进行修补。」虽然特殊情况不能投鼠忌器，但胡学庆还是想再尽尽力，保一保患者的右手。
答案指向了最后一条路——带蒂肌皮瓣移植。
带蒂肌皮瓣具有血管解剖恒定，血运好，术后不容易出现皮瓣缺血等优势，而且对感染的耐受能力强。肌皮瓣一般体积较大，能够覆盖更大的范围。
随即，胡学庆提出，用患者右侧背阔肌制作带蒂皮瓣进行移植。但眼前又出现了新的问题。
患者之前也进行了多次的清创和植皮，右侧背阔肌已经经过了多次取皮，此时背阔肌可用的面积已经不足以完全修补上患者的胸壁缺损。
一切，似乎再次陷入了死局……
此时胡学庆突然想到，既然一块带蒂皮瓣不够，那就用两块组合在一起，这样既可以利用剩余的背阔肌组织，又能保证患者左侧肢体功能得到最大限度的保留。
治疗团队决定，采用左侧腹直肌和背阔肌组合皮瓣进行移植，来修复胸壁的缺损。
左侧腹直肌和背阔肌组合皮瓣的手术示意图
快！快！得快！
解决完修补问题，第二个问题也接踵而至，由于肺组织长期暴露，患者一直处于重度感染，并且耐药菌检测显示多重阳性。
另一方面，患者还存在着严重的贫血和低蛋白血症，如果不予以纠正，即使补上皮瓣，也有较大的概率发生感染坏死。
此时，急诊重症监护室的许永安主任医师站出来表示，「患者围术期的生命体征管理，交给我们。」
在患者准备手术的时间里，急诊重症团队为患者进行了输血、补充蛋白等综合支持治疗，同时结合了患者的药敏试验，抗生素从哌拉西林/他唑巴坦升级到了亚胺培南，患者的感染终于勉强控制在能接受手术的状态。
从死神手里抢病人，容不得一丝一毫的懈怠。MDT 结束的第二天，患者就被推入了浙大二院解放路院区手术室。
穿刺置管，留置导尿，诱导麻醉，插管接呼吸机，麻醉手术部纪娜医生熟练地完成了麻醉操作。随后胸外科沈钢主任医师实施清创，由整形外科胡学庆主任医师和李大为副主任医师设计皮瓣修补，烧伤与创面修复外科金方医生负责切取头皮修补供区创面。
上午 10 点 30 分，手术正式开始。
沈钢为患者进行了彻底清创后又使用纤维板进行了扩创，去除完肺表面坏死组织之后，整形外科团队随即接手。
胡学庆选取了患者右侧背阔肌作为第一部分移植的材料，按术前画好的设计线切开皮肤及皮下组织。
随后在李大为的辅助下分离背阔肌，在背阔肌深层游离整个皮瓣，根据创面情况决定旋转点后，经过冲洗止血，将面积约 15x6cm 的皮瓣，旋转覆盖在患者右胸壁的上半部。
皮瓣供区及腋窝软组织的缺损，则由烧伤科的金方医生切取头皮刃厚皮片植皮覆盖。
紧接着，是腹部皮瓣的处理。更换体位后重新消毒后，在患者左腹部按设计线切开皮肤及皮下组织，分离、旋转、缝合、固定……
手术台上，治疗团队有条不紊的同时也拼尽全力地争分夺秒。
术后第三天，家属却要出院
8 个小时后，手术成功结束了，在场的所有人都松了一口气——裸露的肺叶终于有了好的皮肤组织覆盖。
绝处已过，却并不逢生。
术后患者转回急诊重症病房进一步恢复，患者术后还没有恢复清醒的意识，虽然封闭了胸腔，但后续仍面临着脓胸、皮瓣坏死等严重的并发症。
面对漫长的治疗过程和近乎渺茫的康复希望，患者家属动摇了。
尽管治疗团队多次沟通病情转机，最终在术后的第三天，患者在家属的强烈要求下出院。
就在医生们纷纷为患者感到惋惜时，还没有人意识到，故事到这里还远没有结束。
病人带着裂开的皮瓣求救
就在患者出院的 3 个月后，某一天胡学庆的门诊出现了一位熟悉的面孔，是患者的家属。
这次家属带来了一段令人揪心的视频。
镜头里，气管切开的病人全身插满管子，用微弱的气流音和口型说着：「胡医生，我想活下去……」。此时病人原先移植的皮瓣因护理不当导致感染，已经出现了部分萎缩，右肺再一次暴露在外，表面已经出现了厚厚的脓苔。
以病人现在的情况，在院外每多耽搁一秒都会多一分风险，胡学庆当即决定赶紧将病人重新收入院。
2025 年 1 月 15 日，距离农历新年不足半月，患者再次住进了急诊重症病房。
在急诊监护后病房内，李雨林副主任医师联合康复师为患者制定了详细的重症康复计划，通过鼓励早期下床活动及床上康复训练，加快患者心肺功能康复，给予足量合理肠内营养支持，患者心肺功能改善明显，为患者后续的多次手术打下了坚实基础。此外，急诊监护后病房团队还为患者每日进行大换药，预防感染。
但相较于前一次住院，这一次的治疗注定了坎坷。
面对如此复杂的病情，MDT 团队重新集结，整形外科、急诊重症监护室、胸外科、口腔外科、麻醉科、耳鼻咽喉头颈外科的专家们纷纷加入治疗方案讨论，就连整形外科的创科老主任马奇主任医师也加入了进来。
上次手术好不容易转过来的皮瓣因为感染出现了萎缩，右肺再次裸露在外。
更可怕的是，病人躯体上已经几乎没有可用的修补材料了。
一切兜兜转转又回到了原点，拿什么修补，再次成了一个难题。
有人提出使用左侧背阔肌进行移植，但取左侧背阔肌皮瓣需要右侧卧位，这样会把受伤的右肺压在下面，术中风险陡增。
随后胡学庆再次想到了腹直肌皮瓣，但问题是，双侧的腹直肌都被用掉后，病人术后会因为腹壁肌肉的缺损出现腹壁疝等问题。
就在讨论陷入僵局，众人沉默之际，马奇主任一语点醒梦中人，「这个患者，可以试试颈肱皮瓣。」
颈肱皮瓣切取示意图
患者右侧颈肱部组织没有受到损伤，并且较为完整。但唯一的问题是，想修补到胸壁处，这个皮瓣的长度要超过传统颈肱皮瓣的上限长度，超出部分过长，颈肱皮瓣的远端就会因为血供不足而发生坏死。
魔高一尺，道高一丈。想解决皮瓣超长的问题，也不是完全没有办法。
随后胡学庆提出了一个既能取足够长的皮瓣，又能保证存活概率的方案——皮瓣延迟。
所谓皮瓣延迟，就是将预先规划好的皮瓣先行切开，但不同期进行转移移植，就让皮瓣周围切口处自己生长形成全新的血管，这一步又称为「血管化」。
等到皮瓣远端周围形成新的血运后，再进行二期移植，则会大大提高皮瓣存活的概率。
最终治疗团队达成了一致意见，分次手术，先在右肩及右上臂切取超长预制皮瓣，为后续移植储备材料；再二期将预制皮瓣精准转移，覆盖外露的肺组织，重建胸壁屏障；最后三期分次精细植皮，逐步封闭残余创面。
半个月，养出超长皮瓣的血管
方案已定，从速执行。2025 年 1 月 20 日，病人再次被推进了手术室。
麻醉生效，整形外科团队在完成脓胸清创后，将上次移植的皮瓣进行了修整，去除掉部分坏死的皮瓣后，又翻出了一部分内卷的皮瓣——病人现在身上的每一寸皮肤都十分珍贵，治疗团队必须好好利用。
随后胡学庆按照术前计划的长度切开了患者右上肢颈肱部的皮肤，切取了大约 23x10cm 的颈肱皮瓣。经过止血后，手术结束。
经过了半个月的恢复，患者的皮瓣远端血管化良好，2 月 7 日，患者达到了转移皮瓣的条件。
术中，胡学庆将携带着三角肌的皮瓣游离之后，向前转移覆盖到胸壁外露的区域，但患者肺部残存空腔如果过大，后续感染的风险也会增加。
另一方面，皮瓣只能覆盖表面，失去了肋骨的支撑，患者胸壁仍然不稳定。于是，整形科团队将一部分颈肱皮瓣去除掉表皮，填塞至空腔中。
手术比预想的要顺利，颈肱皮瓣移植之后，患者胸廓已经成型，但尚未完全封闭。
随后患者又进行了 2 次精细的清创和植皮手术，在 4 月 18 日最后一次手术后，病人的胸壁终于被修补完整。
面对巨大的手术创面，术后换药和创面护理也是一大难关。
因为患者的瘢痕面积大，每次换药，负压封闭引流的贴膜经常漏气，每次漏气治疗团队都要重新给患者贴膜，因为胸廓损伤位置特殊，每次贴膜都要耗费将近 1 个小时。
而每次换药对患者来说同样也是巨大的挑战，麻醉药效过后，虽然一直给予患者镇痛管理，但换药时也需要患者自己配合翻身，每一次移动都需要克服伤口牵拉的疼痛。
「只要你不放弃，我们陪你拼到底。」在患者与疼痛交锋的日夜里，胡学庆总是这样鼓励着他。
后记
功夫不负有心人，患者挺了过来。
2 月 7 日，患者成功拔除气切管恢复自由呼吸；2 月 14 日，患者生命体征趋于稳定，成功从重症病房转回普通病房；在李雨林副主任医师团队的精心治疗下，患者回到普通病房不久后就恢复自主进食，营养状况逐步改善。
5 月 5 日，患者在受伤后的第 223 天，终于成功出院，回到家中进一步康复。
患者术后恢复，胸壁完全修复
最近一次到胡学庆门诊复查，是患者自己走进的诊室。
复查时患者激动地和胡学庆说：「感谢所有帮助过我的医生，我是死过一次的人，现在我要好好活下去。」
