锁骨近端骨折

 锁骨骨折常见，但锁骨近端骨折（Proximal Clavicle Fracture）确实是临床的一个难点。它虽然罕见（占所有锁骨骨折的2%-5%），但风险极高。

应该保守治疗还是手术治疗？手术技巧有哪些？

一、保守 vs 手术？（核心决策）这个问题的答案完全取决于CT影像，尤其是横断面和三维重建。X光片绝对不够。

1. 绝对的手术指征（急诊！）这是你首先要排除的“Red Flag”：【向后移位（Posterior Displacement）】：这是骨科急症。骨折块哪怕向后移位一点点，都可能压迫或损伤后方的纵隔结构（大气管、食管、大血管）。一旦CT证实，必须立即手术复位，解除压迫。

2. 保守治疗指征保守治疗是大多数情况下的选择，适用于：

• 无移位或轻微移位的骨折：只要骨折是稳定的，没有向后威胁。

• 稳定的前移位骨折：后方的韧带结构（尤其是肋锁韧带）通常还保持完整，纵隔是安全的。

• 高龄或高风险患者：患者有严重内科合并症，无法耐受手术。

保守治疗就是用三角巾或8字绷带制动，愈合率不低。

3. 相对手术指征（择期）对于“向前”移位的骨折，如果出现以下情况，可以考虑手术：

• 明显移位导致畸形：骨折块明显错位，导致皮肤受威胁或患者（尤其是年轻、高需求的患者）无法接受的外观。

• 症状明显的骨不连：保守治疗6个月后仍未愈合，且伴有疼痛和功能障碍。

• 神经血管症状：虽然不常见，但如果出现臂丛神经刺激症状。

小结：决策很简单。

第一步看CT。有后移位？马上手术。没有后移位？看移位程度和患者需求，大部分可以保守。

二、手术技巧、诀窍和注意事项，如果你决定手术（无论是急诊后移位，还是择期的前移位），这才是真正的挑战开始。近端骨块很小，而且紧挨着“雷区”。

1. 最大的“注意事项”（保命要点）

• 术前准备：如果CT怀疑有后方结构受累，一定要和胸外科或血管外科打好招呼，备好血。

• 暴露：“T”型或“L”型切口可以提供良好显露。

• 保护后方结构：这是重中之重！在处理近端骨块时，所有器械（剥离子、拉钩、钻头）必须始终紧贴骨膜。严禁任何器械“盲目”插入骨折块的后方。

• 钻孔和上钉的危险：这是最容易出事的步骤。综述里提到“Inadvertent plunging with a drill bit”（钻头意外穿透）可能导致灾难性大出血。

• 技巧：钻孔时一定要用钻头限深器（Drill Stop）。测深时要极其小心。螺钉的长度宁短勿长。

2. “诀窍”：如何固定？（内固定选择）近端骨块太小，常规钢板很难抓牢。

• 绝对不推荐：克氏针或髓内针。虽然微创，但固定不可靠，且有极高的风险向纵隔内移位（Migration），这是历史上的惨痛教训。

• 不理想的选择：“T”型或“L”型钢板（如3.5mm T型锁定板）。可以用，但对粉碎骨块的抓持力有限。

• 目前最优的“诀窍”（Pearl）：使用“反向的锁骨远端锁定钢板”（Reversed Distal Clavicle Locking Plate）。

• 原理：锁骨远端（钩钢板或解剖板）的头端是“扇形”的，上面有很多个小螺钉孔（比如2.4mm或2.7mm）。

• 用法：把这个钢板“倒过来”用，将这个扇形端放在锁骨近端的骨块上，这样你就可以在狭小的空间里打入多枚、多角度的锁定螺钉，实现对小骨块的牢固抓持。

• 这是目前文献报道的“创新且有前景”的技术。

3. “注意事项”（并发症）

• 钢板激惹率极高：这是手术的最大后遗症。因为这个位置皮包骨，钢板非常突出。综述数据提示，高达30%的患者术后会因为钢板摩擦不适，而需要二次手术取出内固定。

• 神经损伤：切口几乎不可避免地会损伤锁骨上神经的皮支，导致术后切口下方皮肤麻木。

三、总结：

1. CT定决策：这个病，CT是唯一标准。向后移位，没得商量，急诊手术。2. 保守是主流：绝大多数（无移位或前移位）都可以保守，效果不错。3. 手术要慎重：如果决定手术（通常是针对移位明显的前移位患者），你的主要目的是提高愈合率（非手术的骨不连率约15%，手术接近100%）。4. 告知风险：你必须告诉患者，手术虽然愈合率高，但代价是术中风险（大血管）和术后极高的硬件激惹率（~30%要二次取出）。

5. 记住这个“诀窍”：如果要做，优先考虑“反向的锁骨远端锁定板”，别用克氏针。