尿道球部轻度狭窄
病例信息
一、基本信息
- 患儿性别：男
- 年龄：4岁
- 主诉：发现排尿时尿流偏向左侧1年，近1个月出现排尿费力、尿线变细。
二、现病史
患儿家长1年前偶然发现患儿排尿时尿流明显偏向左侧，无尿频、尿急、尿痛，无尿液浑浊、肉眼血尿，未予特殊处理。近1个月来，家长观察到患儿排尿时需用力，尿线较之前变细，排尿时间延长，夜间偶有遗尿情况，无发热、腹痛、恶心呕吐等不适。为明确病因，遂来我院小儿泌尿外科就诊。自发病以来，患儿精神状态良好，食欲、睡眠正常，大便规律，体重无明显变化。
三、既往史
患儿系足月顺产，出生时无窒息、难产史，新生儿期无特殊疾病史。既往无泌尿系统感染、外伤及手术史，无药物过敏史，按国家计划免疫程序完成预防接种。
四、个人史与家族史
- 个人史：患儿生长发育与同龄儿童一致，无长期卧床、营养不良等情况，日常卫生习惯良好。
- 家族史：父母及兄弟姐妹均无泌尿系统疾病史，无遗传性疾病及传染病史。
五、体格检查
- 一般检查：体温36.8℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，体重18kg，身高105cm。神志清楚，精神状态佳，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官、颈部、胸部及腹部检查均未见异常。
- 专科检查：外生殖器发育正常，阴茎外观无畸形，包皮无过长、包茎。提起阴茎，暴露尿道口，可见尿道口位置正常，但尿道口左侧边缘黏膜略隆起。按压膀胱区无压痛，膀胱充盈度适中。双侧肾区无叩击痛，双侧腹股沟区未触及包块。
六、辅助检查
1. 尿常规：白细胞（-），红细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），尿比重1.015，pH值6.5，未见异常。
2. 泌尿系超声：双肾大小、形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离；膀胱壁光滑，内透声好，未见结石、占位性病变；前列腺（小儿未发育完全）未见异常；提示尿道近端未见明显扩张。
3. 尿道造影：经尿道口注入造影剂后，动态观察显示尿道球部左侧壁轻度狭窄，狭窄段长度约0.8cm，造影剂通过此处时流速减慢，近端尿道轻度扩张，余尿道各段走行正常，未见瘘管及其他畸形。
七、诊断
尿道球部轻度狭窄（先天性）
八、治疗方案
1. 非手术治疗：先行尿道扩张术，选用合适型号的尿道探子，在全麻下轻柔扩张狭窄段，术后留置导尿管3天，预防再狭窄。
2. 药物治疗：术后给予头孢克洛干混悬剂（按体重计算剂量）口服，预防泌尿系统感染，连续服用5天；同时嘱患儿多饮水，每日饮水量保持在800-1000ml，增加尿量以冲洗尿道。
3. 随访计划：术后1周、1个月、3个月复查尿常规及泌尿系超声，评估尿道通畅情况；术后1个月再次行尿道扩张术，根据恢复情况调整后续扩张频率。
九、预后评估
患儿尿道狭窄程度较轻，无明显并发症，通过规范的尿道扩张及术后护理，多数可实现尿道通畅，恢复正常排尿功能，预后良好。若后续出现狭窄加重或反复感染，需进一步评估是否需手术治疗。
