小儿腹泻病的综合诊疗策略：从液体管理到药物选择
小儿腹泻病的综合诊疗策略：从液体管理到药物选择
摘要：腹泻病是儿童时期最常见的疾病之一，以大便次数增多和性状改变为特征，严重时可导致水电解质紊乱，对儿童健康构成威胁。本文系统阐述了小儿腹泻病的病因、临床表现，并重点围绕其核心治疗原则——液体管理、饮食调整、营养支持及药物治疗，提供了一套全面、规范、临床操作性强的诊疗方案。
一、概述与病因
腹泻病是由多病原、多因素引起的临床综合征。其发病机制主要分为感染性和非感染性两大类。
- 感染性腹泻：
- 肠道内感染：病毒（如轮状病毒，约占中国小儿腹泻病原的40%）、细菌（如致病性大肠埃希菌、志贺菌、沙门菌）、真菌、寄生虫等。
- 肠道外感染：如呼吸道感染、泌尿道感染等引发的消化功能紊乱。
- 抗生素相关性腹泻：因抗生素使用导致肠道菌群失调所致。
- 非感染性腹泻：包括饮食因素（如过早添加淀粉或脂肪类食物）、食物过敏（如牛奶蛋白过敏）、消化酶缺陷（如双糖酶缺乏）以及气候因素（如天气过热消化液分泌减少）等。
二、临床表现与评估
主要临床表现为大便次数增多，呈水样便、黏液便或脓血便，常伴有呕吐、发热、腹痛等。治疗的关键在于及时准确地评估脱水程度（见表1），这是制定后续补液方案的基础。
表1：儿童脱水严重程度评估
临床表现 轻度脱水 中度脱水 重度脱水
体重丢失 3～5% 5～10% >10%
精神状况 稍差/烦躁 萎靡/烦躁 淡漠/昏迷
皮肤弹性 尚可 差 极差（回弹>2秒）
黏膜 稍干燥 干燥 明显干燥
前囟/眼窝 稍凹陷 凹陷 深度凹陷
眼泪 有 少/无 无
尿量 稍少 明显减少 无尿/极少
四肢末梢 暖 凉 厥冷/发绀
临床表现轻度脱水中度脱水重度脱水体重丢失3～5%5～10%>10%精神状况稍差/烦躁萎靡/烦躁淡漠/昏迷皮肤弹性尚可差极差（回弹>2秒）黏膜稍干燥干燥明显干燥前囟/眼窝稍凹陷凹陷深度凹陷眼泪有少/无无尿量稍少明显减少无尿/极少四肢末梢暖凉厥冷/发绀
三、综合治疗策略
（一）液体管理：治疗的基石
- 预防脱水：从腹泻开始，就应鼓励口服足够的液体。
- 母乳喂养儿：继续母乳，增加频次和时间。
- 人工/混合喂养儿：给予低渗口服补液盐（ORS）、汤汁、米汤或清洁水。
- 补液量：每次稀便后，<2岁补50-100mL，≥2岁补100-200mL，少量多次。
- 治疗脱水：
- 口服补液法：适用于轻、中度脱水。采用低渗ORS，轻度50 mL/kg，中度80-100 mL/kg，在4-6小时内喂完。若出现持续大量腹泻、ORS摄入不足或频繁呕吐，提示口服补液失败，需改为静脉补液。
- 静脉补液：适用于重度脱水或口服补液失败者。原则遵循“三定三先两补”。
- 定量：第1天总量：轻度90-120 mL/kg，中度120-150 mL/kg，重度150-180 mL/kg。
- 定性：低渗性脱水补2/3张液，等渗性补1/2张液，高渗性补1/3-1/5张液。判断困难时按等渗处理。
- 定速：先快后慢。总量的1/2在前8-12小时内输入（8-12 mL/kg/h），余量在12-16小时内补充（5 mL/kg/h）。重度脱水需先用2:1液或生理盐水扩容。
- 纠正酸中毒与电解质紊乱：循环改善后酸中毒多自行纠正。有尿者应及时补钾。出现低钙抽搐时补葡萄糖酸钙，无效需考虑低镁血症。
（二）调整饮食与营养治疗
- 继续喂养：母乳或配方奶喂养儿应继续原喂养方式。6个月以上患儿继续已习惯的日常食物，少食多餐，避免高糖、高脂及含粗纤维的食物。
- 营养治疗：
- 糖源性腹泻：多为乳糖不耐受，可暂时改用低/去乳糖配方奶。
- 过敏性腹泻：常见为牛奶蛋白过敏，推荐深度水解或氨基酸配方奶。
- 要素饮食与静脉营养：用于慢性腹泻、吸收不良或重度营养不良者。
（三）药物治疗
- 肠黏膜保护剂：蒙脱石散是代表药物。它能吸附病原体和毒素，保护肠黏膜。餐前空腹服用，首剂加倍。
- 肠道微生态调节剂：如双歧杆菌三联活菌散、布拉氏酵母菌散等。有助于恢复肠道菌群平衡，与抗生素合用需间隔2-3小时。
- 补锌治疗：能缩短腹泻病程，减少复发。>6个月患儿每日元素锌20mg，<6个月每日10mg，疗程10-14天。
- 抗分泌药物：消旋卡多曲可减少肠道水分和电解质过度分泌，用于急性腹泻。需注意其禁忌证。
- 抗微生物药物：严格掌握适应证，仅用于侵袭性细菌感染（如脓血便、伴高热、里急后重，粪检见大量白细胞/红细胞）。
- 经验性治疗：在药敏结果前，可选用第三代头孢菌素（如头孢噻肟、头孢曲松）或磷霉素。
- 针对性治疗：
- 细菌性痢疾：可选用小檗碱、环丙沙星（儿童慎用）等。
- 致病性大肠杆菌：可口服庆大霉素、多粘菌素E（口服不吸收，相对安全）。
- 真菌性肠炎：停用抗生素，选用制霉菌素、氟康唑等。
- 阿米巴痢疾：选用甲硝唑、替硝唑。
四、其他药物与中成药应用
- 需谨慎使用的止泻药：如洛哌丁胺和复方地芬诺酯，通过抑制肠蠕动止泻。但用于感染性腹泻可能导致毒素吸收加重病情，儿童使用需极度谨慎，尤其避免用于高热、脓血便患儿。
- 中成药治疗：中医称腹泻为“泄泻”，需辨证论治，常见证型有寒湿困脾、肠道湿热、食滞胃肠、脾气亏虚等，应在中医师指导下选用相应中成药。
五、结论
小儿腹泻病的治疗是一个系统过程。首要且核心的任务是预防和纠正水电解质紊乱，通过及时、规范的液体疗法实现。在此基础上，合理的饮食调整、有针对性的营养支持以及恰当地使用肠黏膜保护剂、益生菌和锌剂，构成了综合治疗的主体。抗微生物药物需在有明确细菌感染证据时方可使用，避免滥用。通过这种分层、分级的综合管理策略，能有效控制病情，促进患儿康复，并改善预后。
