GUIDANCE TO SEX THERAPY-第Ⅳ章-5-④（2018年 日文翻译）

④ 护理

（１）护理中的性治疗

 作为护理对象的人，是身体、精神、社会性的存在，拥有为了生命维持存续及人的成长、成熟而本能地追求的基本需求，如营养、睡眠、排泄等。性需求也包含在这些基本需求之中，通过维持性健康，可以培养和谐的个人及社会舒适感，使个人生活和社会生活更加丰富。人通过性需求得到满足、性健康得以维持，能够获得作为男性、作为女性、作为人而生存的动力。

 然而，当因各种健康问题或心理因素导致性健康受损时，性自我概念会降低，可能导致抑郁状态、与伴侣关系恶化等，对个人的生活产生各种影响，很可能降低生活质量（quality of life: QOL）。在这种情况下，作为患者身边最亲近的医疗工作者，护理人员对患者关于性的烦恼和需求提供支持是非常重要的。但是，实际上，关于性的烦恼常常伴随着羞耻心，患者向护理人员咨询的情况很少。另一方面，护理人员也往往没有做好接受性咨询的准备，护理人员几乎没有在临床中进行性治疗的机会。这是因为，性治疗是集咨询、认知行为疗法的干预、对伴有抑郁或焦虑障碍等精神科状态者的治疗于一体的心理疗法（谈话疗法），护理人员在日常护理中承担性治疗，无论在时间上还是技术上都是困难的。

 作为护理人员，能对患者的性需求提供何种支持？以下将阐述护理人员对患者性需求进行阶段性干预的方法。

（２）护理中对性问题的阶段性干预

 护理人员在进行针对疾病和治疗的疗养护理的同时，应观察患者是否出现性烦恼或性功能障碍，如果存在这些问题，则根据其需求进行阶段性干预。护理人员在干预患者性问题时，可以运用 Annon 提倡的PLISSIT 模型（第1阶段：Permission，第2阶段：Limited Information，第3阶段：Specific Suggestions，第4阶段：Intensive Therapy）（表14）。这是针对患者性问题的一般医疗工作者的阶段性干预模型，以其各阶段的首字母命名。第1阶段的P，是向患者传达可以接受性烦恼咨询的信息。接着，对于前来咨询的患者，在第2阶段的LI，提供关于预定治疗可能引起的性相关并发症等基本信息。对于需要更个性化建议的患者，在第3阶段的SS，基于患者的性史，查明引起性问题的原因，或提供详细信息，与患者一同思考对策。此外，当性问题长期化或严重化时，在第4阶段的IT，将其介绍给能够进行性治疗的、更专业的一般精神心理专家或性咨询师，接着进行集中治疗。这种由护理人员对性问题进行的阶段性干预，联合对患者或使用者的性功能障碍的预防、早期发现、早期治疗，以及提高 QOL 至关重要。以下将按PLISSIT 模型第1阶段至第4阶段的各个阶段，阐述作为护理人员应如何进行干预的概要。

（３）对性问题进行阶段性干预的方法

a）第1阶段：Permission（许可）

 在第1阶段（P），护理人员应理解患者不仅有睡眠、营养、排泄等基本需求，也有性需求，并据此提供援助。但是，如前所述，实际上患者或使用者向护理人员讲述自己性问题的情况很少，护理人员难以把握这些需求，并且提供援助的情况也较少。患者或使用者难以表达性需求的原因包括：性是隐私问题，公开谈论关于性的话题，存在"下流"、"猥琐"、"低级"等强烈的社会观念、价值观和印象，使人产生抵触感。另一方面，护理人员自身也是拥有性情感、会发生性行为的有性需求的个体，同样持有社会观念和个人价值观，因此难以接纳患者的性需求，倾向于回避这些话题。由于这些原因，在护理人员-患者关系中，很难进行关于性的沟通，也难以与援助联系起来。为了解决这些问题，护理人员需要理解患者性需求的存在及其难以表达的特性，自觉认识到自身所持有的性认知特点，创造便于患者进行性咨询的环境，这很重要。

① 理解患者的性需求

 为了对患者的性需求提供援助，护理人员需要提高关于疾病和治疗对性功能影响等患者容易遇到的性相关问题的基础知识，对患者的性需求变得敏感。关于患者对性的感受，稻垣等人调查了接受前列腺全切除术的已婚男性伴随治疗产生的感受变化。其中报告，不仅是关于疾病和治疗的不安，关于性功能，在手术前有"不想放弃性功能"，手术时有"性功能障碍也是没办法的事"，手术后有"失去性功能很可惜"等感受变化（图10）。此外，黑岛等人调查了接受前列腺全切术并切断勃起神经的患者的勃起功能障碍，报告称患者从出院后及术后尿失禁改善时起，开始对勃起功能障碍产生关注。再者，狩野等人指出，对于因生殖器癌症接受生殖器切除术的女性，其性生活指导的适宜时期是在身心稳定、开始关心性生活的时期，即化学疗法第2周期以后允许外宿的时期。

 理解患者这种关于性的感受变化以及对性关注度提高的时期，特别是在对性关注度提高的时期，有必要作为第1阶段的干预，告知患者已准备好接受性咨询。

② 护理人员自身做好接受性咨询的准备

 护理人员认识自身关于性的情感、价值观、行为倾向，创造便于患者表达性需求的环境非常重要。性情感和行为常常受到家庭、朋友、社会等传承的观念和经验的影响，易受社会文化影响，其价值观个体差异很大。因此，患者与护理人员存在性价值观差异是理所当然的，护理人员需要在理解自己与患者性价值观差异的基础上，进行关于性的沟通。为此，运用 Poorman 的"护士认知面自我评估模型"来评估自己的性价值观和思考倾向是非常重要的（图11）。此外，护理人员在接受性咨询前，应做好准备以满足如表15所示的六个前提条件，以便能够恰当地进行关于性的沟通。

③ 创造便于咨询的环境

 人因某种疾病住院后，会从之前的自主生活转变为依赖医疗人员的生活，处于因诊疗和护理伴随身体暴露等易于缺乏隐私的状态。这样，在医院这种与平常不同的环境下，即使患者有性需求也会忍耐，或者因前述的社会观念、价值观等而难以表达性需求。因此，在第1阶段，为了患者及其伴侣能够咨询性烦恼，需要确保有间易于患者表达性需求的放松房间（如观叶植物、香薰、音乐、木制椅子等）。如果无法确保特定房间，则应在通常使用的会议室等场所放置观叶植物等，设法让患者能够放松。

b）第2阶段：Limited Information（提供基本信息）

 在第2阶段（LI），对于有性烦恼或需求的患者，提供关于疾病或预定治疗可能引起的性相关并发症等基本信息。为此，护理人员需要理解各种疾病和治疗容易引起何种性相关并发症。关于个别疾病引起的并发症请参照第IX章。此处阐述第2阶段（LI）关于性的护理支持的现状与课题。

① 对性相关护理支持的认识与实际状况

 高村等人报告，94%的护士认为有必要为妇科癌症患者提供性支持，但手术治疗患者中，未实施的占84%，化学疗法或放射线疗法患者中，未实施的占90%，承认知识不足是其原因的护士占94%。另外，高桥对38名护理因乳腺或妇科癌症接受化学疗法患者的护士进行调查，报告显示88%的护士认为在引入化学疗法时需要向患者说明存在导致性功能障碍的风险，但实际进行说明的只有23.6%，作为说明所需的事项，列举了医生的说明、宣传册的内容记载、关于化学疗法所致性功能障碍的知识等。另一方面，山下等人调查了WOCN（Wound, Ostomy and Continence Nurses: 护理伤口、造瘘、失禁的护士）对设置人工肛门（造瘘）患者进行性指导的经验，报告称对男性患者进行性指导的占97.8%，对女性患者进行性指导的占88.8%，接受过男性患者咨询的占90.9%，接受过女性患者咨询的占70.0%。如此，虽然WOCN 进行的性相关护理支持实施率很高，但一般认为普通护士的支持仍非常不充分。为了进行第2阶段（LI）的支持，首先需要护理人员自身提高关于疾病和治疗所致性相关并发症等的基础知识。

② 性相关护理支持的方法与课题

 田中等人基于对医生护士的调查表明，他们感到有必要对癌症化学疗法患者说明存在发生性功能障碍的风险，但会根据患者背景选择是否说明，并希望提供面向患者的宣传册。另一方面，酒井等人报告，对前列腺癌患者有过 PLISSIT 模型第1阶段援助经验的护士占24%，这些护士具有性功能障碍知识以及周围护士也在提供援助的认识，其特点是对谈论性话题的抵触感较低。此外，高森等人在关于对性功能障碍患者的护理干预研究中，发现在他人面前谈论性话题是很困难的，护理开展是以生命安全为中心的。为了促进护理人员提供性相关信息，需要利用支持护理人员的工具，如面向患者的宣传册、基于性咨询具体案例的手册等，以及掌握便于患者咨询性烦恼的沟通技术。为此，参加日本性科学会的性咨询研修会，掌握性咨询技法也很重要。

c）第3阶段：Specific Suggestions（提供个性化建议）

 在第3阶段（SS），护理人员基于患者的性史，查明引起性问题的原因，或掌握详细信息，基于护理诊断制定护理计划，并实施和评估。如第1阶段所述，一般来说，患者的性关注度在疾病进入恢复期、能够过上自主生活后会提高。但是，即使性关注度提高，患者也难以获得信息，有限的信息反而可能增加对性的不安。护理人员对于预计会处于性健康高风险状态的患者，应看准病情恢复的时机，在进行日常生活援助的同时，评估是否存在性问题。

① 掌握性健康相关信息

 为了评估性问题，需要在听取患者一般健康史和身体检查中加入性健康相关内容，掌握当前是否存在或潜在的性健康问题。护理人员通过从医生及其他医疗团队成员处听取患者的疾病严重程度、治疗方法、预后、经过等，掌握个别患者的数据和治疗状况等。在此基础上，评估疾病对性功能、性自我概念、性人际关系的影响以及疾病经过、压力等影响性功能的因素是否存在。特别是，患者的性烦恼和主诉不仅源于性健康问题，也可能源于其人际关系等其他问题，需要仔细倾听并辨别。易于发生性健康问题的高风险状态如表16所示。

② 护理诊断

 进行关于性健康问题的评估，总结对患者而言什么是问题，并进行护理诊断。护理诊断通常采用"与○○○相关的△△△"的描述方式，"○○○"是与患者反应相关的影响因素，"△△△"描述为患者的反应。关于性的护理诊断名举例如下：

③ 护理过程的展开

 护理诊断之后，展开护理过程。首先，针对患者的性问题，明确预期结果（目标），为了达成预期结果，制定护理计划，并实施和评估。表17展示了针对护理诊断为"与因直肠癌造瘘相关的性自我概念高风险状态"的患者的护理过程展开示例。护理人员朝着将造瘘所致的性自我概念降低控制在最低限度的目标，观察对性自我概念的影响程度如何，创造便于轻松咨询的环境，提供并援助患者及其伴侣享受性生活的具体方法。最后，评估是否能够将患者性自我概念的降低控制在最低限度。如此，护理人员对疾病和治疗所致的性功能影响进行护理诊断，提供具体信息，如针对性的自我护理方法等，帮助减轻其对后续性行为的焦虑。此时，必要时，为患者及其伴侣设立能够商讨解决性问题的场所也很重要。

④ 护理中进行性咨询的注意事项

 护理人员对性问题进行性咨询时，重要的是持有不让患者经历羞耻、保护隐私、支持患者作为有性需求的个体的自我概念的态度。此外，在住院这种对他人的依赖性较强的状况下，患者有时会对护理人员产生性爱感情（移情），因此护理人员需要与患者保持适当距离，在建立基于基本信任感的患者-护理人员关系的同时提供援助。

d）第4阶段：Intensive Therapy（集中治疗）

 在第4阶段（IT），当患者所持的性问题严重且长期化，或性问题在原发病发病前就已存在且未解决时，将其介绍给能够进行性治疗的、更专业的一般精神心理专家或性咨询师，援助其接着进行集中治疗。但是，在日本，实施性治疗的机构很少，因此需要收集日本性科学会的性咨询室以及实施性治疗的医院或诊所等的信息，做好准备以便随时可以介绍给患者。

（茅岛江子）