GUIDANCE TO SEX THERAPY-第Ⅳ章-5-②（2018年 日文翻译）

② 妇科

 对于妇科而言，性治疗的对象不仅包括女性性功能不全，也包含一定数量的、问题根源并非女性的情况，例如女性咨询伴侣问题的案例，以及对性别不安（性别认同障碍）患者进行激素治疗的案例等。但由于妇科中最常见的性咨询是女性性功能不全，因此这里将以此为中心进行论述。

 为此，首先在前半部分探讨什么是女性性功能不全，后半部分阐述女性性功能不全的诊疗。前半部分，为了思考女性性功能不全背后的问题，将探讨两项流行病学调查，接着叙述实际咨询的构成比、女性性功能不全的背景。

（1）什么是女性性功能不全

a）从流行病学调查中得知的情况

 我国（日本）关于性的流行病学研究多为对性意识、性行为的调查，关于性功能的调查较少。其中，日本性科学会性学研究会在2000年和2012年对40至79岁的男女进行了包含性功能在内的性相关问卷调查并发表了报告。虽然没有40岁以下年轻人群的数据，但根据2012年的报告，这些女性中60%以上有性交痛，12%没有性兴奋，23%~30%无法获得性高潮。特别是关于性交痛，与40多岁相比，50多岁、60多岁的女性更多，推测受绝经的影响较大。但即使在40多岁的女性中，回答"总是"、"大体上"、"有时有"性交痛的人合计也达到57%。

 另外，比较2000年和2012年的结果，最显著的变化是配偶间无性生活的增加。尤其显著的是无性生活在50多岁人群中的增加，性生活每月不足一次的比例从2000年的45%增加到2012年的77%。

 从关于性的流行病学调查中，也能看出男女意识的严重差异。

 虽然不是主要询问性功能不全，但采用随机抽样法调查性行为、性意识的研究有1999年NHK研究班的调查。根据该调查，可见一个现象：随着年龄增长，男女对性意义的理解出现分歧。男性随着年龄增长，"快乐"、"缓解压力"、"征服欲"这些意义的特征变得明显，而女性则以"义务"、"不快・痛苦"、"与己无关"这三个负面要素从30多岁开始增加。

 此外，这项调查的对象年龄段是20~40多岁，比性学研究会的调查更年轻，但同居伴侣中性生活每月不足一次的比例仍达18.7%，无性生活现象显著。其中有趣的是，无性生活女性与非无性生活女性相比，持有"在性行为中男性理应主导女性"这种男性中心主义性观念的比例较低。也就是说，可以理解为，不持有这种性观念的女性不会进行自己不感兴趣的性行为，而非无性生活女性则因受男性中心主义性观念的束缚而无法拒绝性行为。

 同时，在性学研究会的调查中也发现，配偶间性交的有无强烈反映了女性的意愿。

 由此看来，无性生活很大程度上是由女性方面对男性本位的性行为提出异议而引起的。并且，接受女性"NO"的男性是否会陷入无性生活呢？

 将此结构用图表表示如图8。对女性而言，满意度最高、压力最小的是左上方的模式，但现实中认为左下方的模式在增加。乍看似乎不错，但可能蕴含最深问题的是右上方的模式。此模式设想的是女性说"NO"而男性不接受的伴侣，或女性无法主张自己意愿的伴侣，在这种状况下，男性可能一意孤行地强迫女性进行对其而言无快感的性行为，这或许也是导致女性性厌恶、性交痛的原因之一。

 此外，也有案例是男性一方并未持有男性中心主义的想法，但女性深受此种观念影响，对不主动主导性行为的伴侣感到窝囊，并对与伴侣的性行为产生厌恶感。这种情况相对来说可能属于例外，但原因仍在于对性别角色意识的根深蒂固，或者双方意识不匹配。

病例  52岁，女性 主诉：性交痛

绝经后，因有性交痛而不想进行性行为，向丈夫诉说后，丈夫勃然大怒，说"不让我做我就出轨"，并且真的出轨了。本人在就诊时含泪恳求"希望设法抑制疼痛，让我能够进行性行为"，因此开始了激素补充疗法。治疗后，虽然能够进行性交了，但表情依然阴郁。即使阴道干涩得到改善，被丈夫无情的言行所伤害的心情并未治愈，性交想必依然痛苦。

b）疾病构成

 作为女性性问题的咨询窗口，可以考虑妇科、心理咨询、精神科、网络或电话咨询等，但根据窗口类型，咨询内容的倾向会有所不同。心理咨询、精神科较多倾向于咨询心理方面或伴侣间关系的问题，而妇科门诊则倾向于性交痛，特别是合并器质性疾病的案例较多。

 渡边等人报告了日本性科学会咨询室咨询内容的变化。根据报告，在女性的主诉中，近年来插入障碍最多，其次是性恐惧、性焦虑、性厌恶和家庭问题咨询比例相当，其他依次是性交痛、兴奋相与性高潮相障碍。直到1990年代后期，家庭问题咨询还是最多的，但与插入障碍发生了逆转。此外，性焦虑、性厌恶、性恐惧在逐渐增加。

 妇产科医生大川报告了综合医院性专科门诊按疾病分类的就诊人数，根据报告，阴道痉挛最多，占84%，其次是性厌恶5%、性交痛3%、性高潮障碍3%、性欲低下2%，与日本性科学会咨询室的比例接近。

 笔者在由多科室组成的女性专科门诊从事普通妇科门诊工作，在日常诊疗中随时接受性咨询，但并未特别标榜提供性治疗。在该门诊中，笔者曾经诊疗过的病例的疾病构成如图9所示。性交痛最多，占80%，插入障碍13%，性欲低下5%，性厌恶2%。

 任何门诊中性高潮障碍的比例都很少。实际上，根据性学研究会的调查，约30%的女性在性行为中无法获得性高潮，但性高潮障碍并未成为就诊动机，这可能是因为在日本，达到主动享受性行为阶段的女性还不多。

 即使存在某种障碍，如果它并未造成困扰，就不会成为就诊动机。如果女性认为"我想享受性行为，但因为无法获得性高潮而无法享受，很困扰"，那么性高潮障碍的咨询理应会增加，但实际上，以不孕为动机的插入障碍患者，或者自身并不太希望性行为但因伴侣要求、或出于对伴侣的罪恶感而无奈就诊的性厌恶、性交痛患者居多。

c）患者背景

① 与伴侣的关系

 女性性功能不全患者与伴侣的关系多种多样。有的关系良好，对性功能的影响有限；也有的关系恶化，对性功能产生影响。

 一般而言，插入障碍患者与伴侣关系良好的情况相对较多，而性交痛患者则多与伴侣关系出现问题。有的是因为关系不好所以不想发生性行为，不想发生却勉强进行时就会疼痛；也有的是因为性交痛而拒绝性行为，期间关系恶化了。

 另外，若非因与伴侣关系恶化引起的性厌恶，则关系大多仍然良好，但有时因为爱情的性质从性爱转变为家庭爱，无法再将伴侣视为性对象，从而回避性行为。

② 性创伤

 普遍认为，性创伤经历作为女性性功能不全的原因很重要，但实际情况如何呢？

 前述NHK的调查也询问了是否有性受害经历。根据该调查，所有年龄段中约有4成到5成左右的女性遭受过某种性侵害，包括被触摸身体等猥亵行为。此外，在进行调查的1999年，当时20多岁的女性中，高达5%有过被强迫性交的经历。并非所有有这些受害经历的女性都会出现性功能不全，但如果未能得到适当的关怀，风险自然很高。

 那么，何种类型的性侵害，以多高的频率，容易引起何种问题呢？根据O'Driscoll等人的Meta分析，经历过性创伤的人，性问题比无创伤者增加4倍。推测与性暴力相关的创伤后应激障碍（post traumatic stress disorder: PTSD）中20%有解离体验，在性行为过程中发生的解离或闪回等侵入性体验，会导致性欲或兴奋缺乏、对性行为的恐惧，并变得容易因性行为不顺利而受伤。此外，遭受过性侵犯的女性比未遭受者更容易感到性交痛。

 反过来，在性功能不全中，性创伤作为原因的比例有多大呢？在国内，金子等人探讨了插入障碍的原因，也提及了性创伤经历的影响。根据该研究，插入障碍患者中实际上有性创伤经历的人非常少，创伤经历并非插入障碍的必要条件。相反，插入障碍患者患有身心症、神经症倾向较强，与母亲的关系具有重要含义。也就是说，即使有创伤经历，相比其有无本身，当出现此类问题时是否身处能获得充分良好应对的环境，与性问题的关联更强。

 虽然不能将插入障碍的倾向套用于所有女性性功能不全，但可以说，性功能不全并非必须要有创伤经历，没有创伤经历却出现性功能不全的患者也很多。因此，对患者进行问诊时，不应只拘泥于有无性受害经历，有必要广泛询问与亲属的关系、过去的体验等。

③ 合并器质性疾病

 自Masters和Johnson以来，器质性疾病不被视为性治疗的对象，但实际上性功能不全是由包括器质性疾病在内的复合因素发病的，因此很难明确区分哪些是器质性疾病引起的，哪些不是。

 此外，在女性性功能不全中，性交痛合并器质性疾病的比例被认为较高。因此，必须检查是否合并器质性疾病，但需要注意的是，合并的疾病未必一定是性交痛的直接原因。因为并非所有患有该疾病的女性都主诉性交痛。

 因此，在有合并症的情况下，首先在治疗或处理该疾病的同时，进行性交痛疾病的治疗，若性交痛仍未改善，则适用性治疗技术，但在强烈怀疑心理社会因素的情况下，委托进行性治疗的心理师是非常有效的。

（2）妇科中性治疗的诊疗

a）问诊

 当女性咨询者到妇科门诊就诊时，即使就诊的真正目的是性咨询，也未必会主诉性问题。反而，在普通门诊中，多以"痛经"、"外阴部疼痛"、"更年期障碍"等主诉就诊，感觉在这里咨询似乎没问题后，才常常以"其实……"开始讲述真正的咨询内容。但如果感觉"说了可能也不会被接受"，可能就此不再提及任何关于性的事情就回去了。

 因此，治疗者如果察觉到咨询者似乎还有什么想说的，最好主动询问"还有其他什么想咨询的吗？"。诊察后，由护理人员搭话询问也不错。

 另外，咨询者一方面对到妇科就诊和进行性咨询抱有强烈的犹豫心理，另一方面有时也对自己的症状抱有过高期待，认为"只要到医院就诊就能好转"。这也是由于对性知识缺乏了解，因此需要首先说明基本的性反应和性交知识、生殖器解剖等，并鼓励说虽然不会短期改善，但只要不急不躁、认真对待，必定能走向解决。

 然后，首先详细询问导致就诊的问题。目前处于何种状况，大约从何时开始，在何种情况下开始并持续至今，咨询者自身如何感受，伴侣如何理解，这个问题对伴侣关系产生了何种影响，现在两人的关系如何等等。

 此外，还需要掌握以下项目：

① 与伴侣的关系性

② 心理社会状况（在何种家庭成长、与家人的关系、虐待史、职业、宗教、道德观）

③ 人生阶段（特别是月经状态及妊娠、分娩史）

④ 全身及其他部位疾病的合并情况

⑤ 乳腺癌的合并情况

⑥ 盆腔内疾病的合并情况

⑦ 药物服用情况

 关于药物服用，因有些药物会抑制性反应，需要注意（表11）。

b）诊察

 在实际诊察中，可能的话最好能在内诊台进行外生殖器视诊、内诊，但切忌强迫。特别是对待插入障碍患者时需要多加考虑。

 应向患者说明诊察可以中途停止，在本人同意的基础上所进行的内诊、阴道镜检查也具有治疗意义，若本人无法接受时即应停止。最初可以不做内诊，只需坐在诊察台上，或者只看一下诊察台也行。让其逐渐习惯诊察，通过各种小步骤积累能做到的事情从而建立自信是非常重要的。

 进行诊察时，需检查以下项目：

・能否在诊察台上张开双腿

・能否触摸外阴

・能否被触摸阴唇乃至阴道

・能否插入阴道镜，如果可以，何种尺寸可行

・能否插入诊察指，能插入几指

・阴道有无不自主收缩

 根据大川的报告，主诉插入障碍就诊的患者中，70%通过内诊可确认有不自主收缩。然而，有的案例因恐惧或高度紧张在诊察时紧闭双腿，无法接触到阴道、外阴；另一方面，也有案例虽然可以内诊且诊察时未发现阴道不自主收缩，但在实际性交场景尝试插入阴茎时会发生痉挛导致阴道口闭合，因此有时仅凭诊察时的所见难以诊断。这种情况下，根据患者主诉的实际插入不能、插入时剧痛来诊断插入障碍。

 如果诊察可行，则进行外阴视诊、阴道镜检查、内诊，确认生殖器或盆腔内有无导致性交痛或插入困难的器质性疾病。表12列出了可能引起性交痛的疾病。对于性交痛，阴道炎、性感染症、盆腔内肿瘤性病变也可能成为原因，因此最好也进行阴道分泌物培养、淋菌及衣原体抗原（クラミジア抗）检查、超声波检查。

 经过这些常规妇科诊察，若结果无器质性疾病，患者常常被以"无异常"、"心因性"打发而有过受伤的经历。但是，妇科中的性治疗并非以"无异常"告终，而是从"无异常"开始。如果未发现器质性疾病，妇科医生可能会感到治疗选择非常有限，但即便如此，首先认真倾听患者的主诉和烦恼仍然很重要。因为患者通过说明自己的烦恼和状况，并被接纳性地倾听，可以梳理问题点，察觉到真正的问题所在。此外，从接纳和觉察中，也能获得面对问题的力量。真正的问题可能是与伴侣的关系，也可能是过去的痛苦体验，但仅仅意识到这一点，对患者而言也是迈向解决的巨大进步。

（藤井祐美）