【病例讨论】女，50岁，肾功异常8年，肝功异常3年，面部红斑4月余
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各位同道，大家好，现在有一份病例，想请大家一起讨论一下，内容稍多了一些，有些占地方，抱歉。这是住在我管的床位上的一例患者，接治时感觉疾病有多种，目前患者已是CKD-5期，但是肝功能最近出现了异常，同时也有自身免疫的异常，想请教：肝功能的异常是否只是与丙肝有关？自身免疫异常的原因，可否也有自身免疫性肝炎？是否适于做肾移植？丙肝该否马上治疗？
病例讨论
姓名：白**
性别：女性
年龄：50岁
婚姻：已婚
籍贯：新疆
入院日期：2002-12-20
主诉：发现肾功能异常8年，肝功能异常3年，面部红斑4月余。
现病史：患者缘于1994年由新疆调至上海工作后，无明显诱因出现纳差、全身乏力。至医院就诊，查肝肾功能正常，仅球蛋白高于正常。未予特殊治疗。后一直有乏力不适，于96年5月至医院就治，查肝肾功能正常，仅A/G<1，抗HCV（＋），诊断为“丙型肝炎”，予干扰素治疗5个月。其间乏力症状加重，遂于当年10月至我院就诊， 查抗HCV（－），肝肾功能正常。97年在体检时，B超发现“双肾萎缩”，即至我院检查，发现血压增高，SCr为350umol/L,BUN为8.0mmol/L；肝功能正常，诊断为“慢性肾功能不全”，予口服开同、降压药物，同时控制饮食。03年8月时，因“功能性子宫出血”入院，发现SCr为500umol/L。在服用“妇康片”20天左右，肝功能出现异常，ALT达100U/L(未见到化验报告)，治疗后好转。后查SCr最高为1000umol/L以上，于当年8月开始血液透析至今。其间转氨酶反复在正常值上下波动，肝炎标志物（乙肝、丙肝）均为阴性。今年4月，由于感冒服用中药后，肝功能再度异常，ALT 280 U/L，AST 241 U/L。在今年7月28日化验发现:抗 HCV（＋）,ALT 84U/L,AST 63 U/ L,Globin 41g/L。今年8月开始，患者出现口、鼻、眼干燥症状，同时不明原因出现面颈部的红斑，伴有搔痒。为进一步诊治入我院。
患病以来，常有失眠烦躁，饮食尚可，大便无异常，体重无异常改变。
既往史：既往体弱， 12岁时曾患“肺门淋巴结结核”，17岁时“肺结核”再发，接受过一年抗结核治疗。81年时患过“肾盂肾炎”。无输血史，有针灸史。无心脏病、糖尿病史，无风湿性疾病史。
体格检查
T 36.6℃， R16bpm ，P 89 bpm , BP140/90mmHg。
神清，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及。面部稍浮肿，眉间及唇侧和颈部有红斑，无突起、无触痛。颈部有抓痕，颈无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR 89bpm,律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。腹膨隆，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－）。双下肢不肿。
辅助检查
肝炎标志物：1996.05：抗HCV（＋）,（未见到明确的化验报告）。
1996.10～2005.01.25：肝炎三对半：全阴性。
2005.07.28：抗HCV（＋）
2005.11.03：抗HCV（＋）
2005.12.20：抗HCV（＋），HCV－RNA：3.01*105
免疫指标（05-12）：IgG 22.2↑; IgM 2.7↑ ;IgA 6.18↑。C3、**正常。
ANA(抗着丝点型)：1.1000＋；
ENA印迹：SSA（+）
RF分型：normal。
抗体PR3、MPO：normal；
dsDNA：normal
抗线粒体：（－）。
皮肤免疫（05-12）：ANA(抗着丝点型)：1.3200＋；SS-A/R：（+）；
dsDNA：62 (0-100)。
血沉（05-12）：24mm/h↑
甲状腺功能：（03-07）TSH:8.1↑(0.3-4.5);FT3:3.6 (3.8-6.8); FT4 :14.9(8.7-17.3)
（05-12）TSH:5.58↑(0.35-5.5);FT3:3.8(3.5-6.5); FT4 :17.24(10.2-31)
肾功能：Cr透前均在1000umol/L左右
血Rt、电解质、血脂、血糖：normal。
CT（05-12）：肝脏无异常，胆囊结石，右肾囊肿。
肝功能：(球蛋白从96年开始一直高于正常)
ALT AST Album Globin
2003.05 35 30 38 38
2003.08 27 21 34 41
2003.12 38 22 36 42
2004.1 44 37 34 36
2004.4 33 19 34 42
2004.07 39 24 39 32
2005.01 64 36 31 40
2005.04 280 241 31 41
2005.05 12 31 33 41
2005.07 84 63 32 41
2005.11 73 43 33 39
2005.12 117 78 41 47
讨论目的：
1. 明确肝功能异常的原因
2. 皮肤病变原因
3. 有否自身免疫因素参与
4. 是否可以施行肾移植手术
病例讨论
姓名：白**
性别：女性
年龄：50岁
婚姻：已婚
籍贯：新疆
入院日期：2002-12-20
主诉：发现肾功能异常8年，肝功能异常3年，面部红斑4月余。
现病史：患者缘于1994年由新疆调至上海工作后，无明显诱因出现纳差、全身乏力。至医院就诊，查肝肾功能正常，仅球蛋白高于正常。未予特殊治疗。后一直有乏力不适，于96年5月至医院就治，查肝肾功能正常，仅A/G<1，抗HCV（＋），诊断为“丙型肝炎”，予干扰素治疗5个月。其间乏力症状加重，遂于当年10月至我院就诊， 查抗HCV（－），肝肾功能正常。97年在体检时，B超发现“双肾萎缩”，即至我院检查，发现血压增高，SCr为350umol/L,BUN为8.0mmol/L；肝功能正常，诊断为“慢性肾功能不全”，予口服开同、降压药物，同时控制饮食。03年8月时，因“功能性子宫出血”入院，发现SCr为500umol/L。在服用“妇康片”20天左右，肝功能出现异常，ALT达100U/L(未见到化验报告)，治疗后好转。后查SCr最高为1000umol/L以上，于当年8月开始血液透析至今。其间转氨酶反复在正常值上下波动，肝炎标志物（乙肝、丙肝）均为阴性。今年4月，由于感冒服用中药后，肝功能再度异常，ALT 280 U/L，AST 241 U/L。在今年7月28日化验发现:抗 HCV（＋）,ALT 84U/L,AST 63 U/ L,Globin 41g/L。今年8月开始，患者出现口、鼻、眼干燥症状，同时不明原因出现面颈部的红斑，伴有搔痒。为进一步诊治入我院。
患病以来，常有失眠烦躁，饮食尚可，大便无异常，体重无异常改变。
既往史：既往体弱， 12岁时曾患“肺门淋巴结结核”，17岁时“肺结核”再发，接受过一年抗结核治疗。81年时患过“肾盂肾炎”。无输血史，有针灸史。无心脏病、糖尿病史，无风湿性疾病史。
体格检查
T 36.6℃， R16bpm ，P 89 bpm , BP140/90mmHg。
神清，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及。面部稍浮肿，眉间及唇侧和颈部有红斑，无突起、无触痛。颈部有抓痕，颈无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。HR 89bpm,律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。腹膨隆，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－）。双下肢不肿。
辅助检查
肝炎标志物：1996.05：抗HCV（＋）,（未见到明确的化验报告）。
1996.10～2005.01.25：肝炎三对半：全阴性。
2005.07.28：抗HCV（＋）
2005.11.03：抗HCV（＋）
2005.12.20：抗HCV（＋），HCV－RNA：3.01*105
免疫指标（05-12）：IgG 22.2↑; IgM 2.7↑ ;IgA 6.18↑。C3、**正常。
ANA(抗着丝点型)：1.1000＋；
ENA印迹：SSA（+）
RF分型：normal。
抗体PR3、MPO：normal；
dsDNA：normal
抗线粒体：（－）。
皮肤免疫（05-12）：ANA(抗着丝点型)：1.3200＋；SS-A/R：（+）；
dsDNA：62 (0-100)。
血沉（05-12）：24mm/h↑
甲状腺功能：（03-07）TSH:8.1↑(0.3-4.5);FT3:3.6 (3.8-6.8); FT4 :14.9(8.7-17.3)
（05-12）TSH:5.58↑(0.35-5.5);FT3:3.8(3.5-6.5); FT4 :17.24(10.2-31)
肾功能：Cr透前均在1000umol/L左右
血Rt、电解质、血脂、血糖：normal。
CT（05-12）：肝脏无异常，胆囊结石，右肾囊肿。
肝功能：(球蛋白从96年开始一直高于正常)
ALT AST Album Globin
2003.05 35 30 38 38
2003.08 27 21 34 41
2003.12 38 22 36 42
2004.1 44 37 34 36
2004.4 33 19 34 42
2004.07 39 24 39 32
2005.01 64 36 31 40
2005.04 280 241 31 41
2005.05 12 31 33 41
2005.07 84 63 32 41
2005.11 73 43 33 39
2005.12 117 78 41 47
讨论目的：
1. 明确肝功能异常的原因
2. 皮肤病变原因
3. 有否自身免疫因素参与
4. 是否可以施行肾移植手术
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