高反应患者拮抗剂方案如何精准应用？一个病例帮你理清！
卵巢过度刺激综合征（OHSS）是辅助生殖技术中常见的严重并发症，尤其在卵巢高反应人群中发生率显著升高，不仅影响治疗进程，还可能威胁患者健康。而鲜胚移植作为辅助生殖的重要环节，其成功与否与方案选择、患者个体情况密切相关。本文通过一例卵巢高反应患者采用拮抗剂方案助孕的实践案例，详细解析如何通过精准方案设计，在有效规避 OHSS 风险的同时，实现鲜胚移植成功，以期为临床同类病例的治疗提供参考。
病例简析
女性患者，24 岁，因「引产后未避孕未孕 1 年余」就诊。2020 年曾因「胎儿中度唇腭裂」行孕 24 周引产 + 清宫术，2021 年在门诊进行 5 个周期促排卵治疗均未受孕（具体不详）；2021 年 12 月输卵管造影提示左侧输卵管通畅、右侧输卵管阻塞；多次超声显示双侧卵巢多囊样改变，基础检查提示胰岛素抵抗，抗苗勒管激素（AMH）7.44ng/mL。男方精液检查未见明显异常。现要求行IVF助孕治疗。
病例概况
• 基本病史
√ 女方，24 岁，身高 160cm，体重 46kg（BMI 18.0kg/m²）。2020 年孕 24 周引产 + 清宫术，2021 年 3 月至 12 月门诊促排卵 5 周期未孕。
√ 男方，31 岁，阴茎长度5cm，左侧睾丸体积约12mL，右侧睾丸体积约12mL，前列腺、附睾未扪及明显异常，未见明显精索静脉曲张。精液检查提示：精液量 4.3mL，液化时间 15min，精子浓度 42.9×10⁶/mL，前向运动精子 61.9%，正常形态 10.5%。
• 入院诊断
√ 女方：1.继发性不孕症；2.多囊卵巢综合征；3.胰岛素抵抗；4.不良孕产史
√ 男方：1.继发性不育症；2.正常精液
• 基础情况（2022年10月）
√ FSH：7.29 mIU/mL
√ LH：4.29 mIU/mL
√ E2：20 pg/mL
√ T：0.36ng/mL
√ PRL：15.48 ng/mL
√ AMH：7.44 ng/mL
• 其他情况
√ 查体：一般体格检查及妇科专科查体无异常。
√ B超：子宫前位，大小 48mm×35mm，肌壁回声均匀；内膜厚度 4.0mm（B 型）；右侧卵巢 30mm×20mm，最大卵泡 6mm，窦卵泡数（AFC）15 枚；左侧卵巢 28mm×19mm，最大卵泡 5mm，AFC 16 枚，双侧卵巢呈多囊样改变。
√ 子宫输卵管造影示：宫腔正常，左侧输卵管通畅，右侧输卵管阻塞。
√ 甲状腺功能 TSH：1.748 μIU/mL。
√ 胰岛素释放试验：138.2-967.7-1317pmol/L；OGTT：4.76-8.09-5.51 mmol/L。
√ 总胆固醇：4.15 mmol/L；甘油三酯：0.5 mmol/L；高密度脂蛋白：1.3 mmol/L；低密度脂蛋白：2.07mmol/L。
√ 月经史：初潮13岁，月经7/35～45天，经量正常，无痛经。
√ 婚育史：初婚，G1P0。2020年12月孕24周因「胎儿中度唇腭裂」在当地医院行引产+清宫术。
• COS方案：
第一周期：卵泡早期长方案（2022 年 6 月）
√ 预处理：指导患者改善生活方式（规律作息、营养科定制低 GI 饮食、每日适度运动），同时口服二甲双胍改善胰岛素抵抗
√ Gn起始剂量：重组人促卵泡激素 100 IU
√ Gn天数：12 天
√ 获卵：获卵数25枚
√ 获胚：2PN 19枚，可利用胚胎 2 枚（评分 821），养囊后获 4 枚囊胚（4BC/4CB 各 2 枚），无优质囊胚。
√ 移植：因担心 OHSS 风险，取消鲜胚移植。
√ 妊娠结局：后续 2022 年 9 月（激素替代周期）、2023 年 2 月（促排卵周期）、2023 年 4 月（自然周期）行解冻移植，前两次妊娠阴性，第三次为生化妊娠；剩余 2 枚 4CB 囊胚因患者担心质量拒绝移植。
第二周期：拮抗剂方案
√ 预处理：复查胰岛素释放试验（68.0-767.3-560.0pmol/L），提示胰岛素抵抗较前改善，继续口服二甲双胍并维持生活方式干预
√ Gn起始剂量：重组人促卵泡激素 125 IU
√ Gn天数：12 天
√ 拮抗剂：加尼瑞克 0.125 mg x3天，0.25 mg x1天
√ 其他用药：重组人促黄体激素α 75IU x1天
√ 获卵：18 枚
√ 获胚：2PN 17枚， D3 获可利用胚胎 2 枚，养囊后获 12 枚囊胚（含 4BA 等优质囊胚），总可利用胚胎 14 枚
√ 移植：新鲜移植1枚囊胚（4BA）
√ 妊娠结局：因「前置胎盘伴出血｜孕33+周剖宫产1男婴，体重2.2kg，现体健。
表1 第一周期卵巢刺激过程
表2 第一周期胚胎培养及处理记录
表3 第二周期卵巢刺激过程
表4 第二周期胚胎培养及处理记录
病例小结
治疗回顾
本例为 24 岁卵巢高反应患者，且合并PCOS、胰岛素抵抗，第一周期采用卵泡早期长方案，虽获卵较多但胚胎质量差，且因 OHSS 风险取消鲜胚移植，后续解冻移植均失败；第二周期调整为拮抗剂方案，同时持续改善胰岛素抵抗，以重组人促卵泡激素 125 IU启动Gn，并在促排后期适当添加重组人促黄体激素α 75IU。最终获 14 枚可利用胚胎（含优质囊胚），成功行鲜胚移植并实现活产。
治疗心得
本例患者第二周期采用该方案后，胚胎优质率显著提升，且无 OHSS 风险。对于高反应患者，拮抗剂方案可有效控制LH峰、降低OHSS风险，提高优质胚胎率，并可在严格把握指征的前提下实现新鲜胚胎移植。该方案严格把控了个体化的Gn起始剂量（如rFSH 125IU）、扳机日内膜厚度＞8mm、E₂＜3000 pg/mL、P＜1.5 ng/mL、优质胚胎以及强化的黄体支持，最终达成活产目的。此外，患者初诊时存在明显胰岛素抵抗，贯穿两周期的二甲双胍治疗与生活方式干预，不仅改善了代谢指标，更优化了卵泡发育的内分泌环境，为第二周期胚胎质量提升奠定基础。
专家简介
谢燕秋
广东省人民医院生殖医学科
主治医师，医学博士
广东省抗癌协会肿瘤生育力保护专委会 秘书
广东省教育协会生殖与遗传专委会 秘书
广东省临床医学学会生殖医学分会青年委员会 委员
广东省基层医药学会生殖医学管理专委会 委员
主要研究卵巢功能不全、生育力保护、多囊卵巢综合征等。
主持及参与国家级、省级科研课题6项，临床课题6项，发表论文10余篇，参与专著编写3部。
获全国妇幼健康科技一等奖。
